Bu derleme neden önemli?

• Sezaryen dünya genelinde en sık uygulanan cerrahi işlemlerden biri; doğumların yaklaşık beşte biri bu yolla gerçekleşiyor.

• Doğum sonrası karın duvarı değerlendirmesi çoğunlukla yalnızca rektus diastazına odaklanır. Bu çalışma fasyal katmanları da ölçerek tabloyu genişletiyor.

• Bulgular, sezaryen sonrası bel ve pelvik ağrının neden yara izinden uzakta ortaya çıkabildiğine dair anatomik bir açıklama sunuyor.

Doğum sonrası karın duvarı değerlendirmesi çoğunlukla rektus diastazına odaklanır. Bu derlemenin dayandığı çalışma, karın duvarını fasyal katmanlar düzeyinde de ölçen ilk araştırmadır. Sezaryen (n=13) ve vajinal doğum (n=10) geçirmiş kadınlar, hiç doğum yapmamış kadınlarla (n=13) ultrasonografi ile karşılaştırılmıştır. Tüm katılımcılar tek doğum yapmış, doğumdan bu yana en az iki yıl geçmiş ve rehabilitasyon almamış kişilerdir.

Ne bulundu?

Şekil 1. Doğum şekline göre etkilenen dokular. Karşılaştırma hiç doğum yapmamış gruba göredir.

Yapı Sezaryen Vajinal doğum

IRD (diastaz) Daha geniş (25,6 mm) Ara değer (20,8 mm)

Rektus abdominis Solda daha ince İki tarafta da daha ince

Perimüsküler fasya İki tarafta daha kalın Anlamlı fark yok

Gevşek bağ dokusu Daha kalın Anlamlı fark yok

Asimetri İç oblik kasta Rektus abdoministe

Bulgunun özü

• Sezaryen fasyaları, vajinal doğum kasları daha çok etkiler. İki doğum şekli farklı doku profilleri

bırakır.

• Her iki grupta sağ-sol asimetri saptanmıştır; bu, gebelik sürecinin kendisiyle de ilişkili olabilir.

Rektus kasları arası mesafe (IRD)

IRD, sezaryen grubunda hiç doğum yapmamış gruba göre belirgin biçimde daha genişti. Literatürde

kullanılan eşiklerle karşılaştırıldığında bu değer, patolojik diastaz sınırına yaklaşmaktadır.

Şekil 3. Gruplara göre IRD ortalamaları ve literatürdeki eşik değerler.

Kas kalınlıkları

Vajinal doğum grubunda rektus abdominis her iki tarafta da daha inceydi. Sezaryen grubunda ise incelme

yalnızca sol tarafta anlamlıydı; buna karşılık bu grupta iç oblik kasta sağ-sol asimetrisi saptandı.

Her iki grupta da asimetri bulunması, bu durumun tek başına cerrahiye değil, gebelik sürecinin kendisine de bağlı olabileceğini düşündürmektedir.

Fasyal kalınlıklar

Sezaryen grubunda perimüsküler fasyalar (APF) her iki tarafta, hem hiç doğum yapmamış hem de vajinal doğum grubuna göre daha kalındı. Fasyal katmanlar arasındaki gevşek bağ dokusu (LCT) da sezaryen grubunda vajinal doğum grubuna göre daha kalındı.

Bu iki bulgu birlikte değerlendirildiğinde, sezaryenin fasyal katmanlar arasındaki kayma kapasitesini etkilediği yorumu yapılmaktadır. Vajinal doğum grubunda fasyalar bir miktar daha kalın olsa da bu fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmadı.

Ağrı tablosu

İki grup arasındaki en çarpıcı fark ağrı bulgularındadır. Sezaryen grubunda katılımcıların tamamı yara izi bölgesinde ağrı bildirmiş, şikâyetler yara izinden uzak bölgelere de yayılmıştır. Vajinal doğum grubunda ise yalnızca bir katılımcı bir hafta süren pelvik ağrı bildirmiştir.

Şekil 2. Doğum sonrası ağrı şikâyetlerinin yaygınlığı.

Sezaryen grubunda ağrı süresi ile doku kalınlıkları arasında orta düzeyde ilişkiler saptanmıştır: yara izi ağrısı

IRD ile, karın ve bel ağrısı rektus kılıfı ve fasya kalınlığı ile, pelvik ağrı ise rektus abdominis incelmesiyle ilişkili bulunmuştur. Bu ilişkiler nedensellik göstermez.

Neden uzak bölgede ağrı olur?

Fasya; kuvvet iletimi, hareket koordinasyonu ve katmanlar arası kaymadan sorumludur. Sezaryen bir yara izi oluşturur ve yumuşak doku yapışmasına yol açar. Karın fasyaları torakolomber fasya ve pelvik taban ile süreklilik hâlinde olduğundan, kayma kapasitesindeki bozulma uzak bölgelerde semptom üretebilir.

Şekil 3. Fasyal süreklilik zinciri.

Uygulamada ne anlama geliyor?

• Sezaryen sonrası bel veya pelvik ağrıda karın yara izini ve çevre fasyayı inceleyin — semptomun bulunduğu bölge sorunun kaynağı olmayabilir.

• Kas kuvveti normale dönse bile fasyal kayma kısıtlılığı sürebilir; yalnızca kuvvet testine dayanan değerlendirme bu tabloyu kaçırır.

• IRD .l.ümü tek başına yeterli değildir; rektus kılıfı ve perimüsküler fasyaların durumu tabloyu tamamlar.

• Her iki grupta asimetri saptanmıştır — sağ ve sol ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Değerlendirme ve programlama

Program, kuvvetlenmeden önce kontrol ve doku hareketliliğini hedefler. Aşamalar süreye değil kritere bağlıdır: orta hat gerginliği ve nefes kontrolü korunuyorsa bir sonraki aşamaya geçilir.

Şekil 4. Doğum sonrası karın duvarı egzersiz progresyonu.

Kontrol listesi

• Doğum şeklini anamnezde sorgulayın.

• IRD’yi ü. seviyeden .l.ün: göbek hizası, 2 cm üstü ve 2 cm altı.

• Yara izini dört yönde hareket ettirerek kayma kısıtlılığını değerlendirin.

• Sağ-sol farkını ayrı ayrı kaydedin; asimetri varsa program simetriyi hedeflesin.

• IRD geniş olan olgularda intraabdominal basıncı artıran egzersizleri kademeli ilerletin.

• Kırmızı bayrak varsa (yara izinde akıntı veya kızarıklık, ateş, kontinans kaybı, dinlenmeyle geçmeyen

şiddetli ağrı) hekime yönlendirin.

Sınırlılıklar

• Katılımcı sayısı azdır (13 + 10 + 13); bulgular yön gösterir, kesin eşik değer sunmaz.

• Çalışma retrospektiftir; gebelik öncesi durum bilinmediğinden tek nedenin doğum olduğu kesinleştirilemez.

• Katılımcılar rehabilitasyon almamış kişilerdir; rehabilitasyon almış popülasyonda tablo farklı olabilir.

• Şekil 4’teki progresyon kaynak makalede yer almaz; genel uygulama pratiğine dayanan bir çerçevedir.

Fan C, Guidolin D, Ragazzo S, Fede C, Pirri C, Gaudreault N, Porzionato A, Macchi V, De Caro R, Stecco C.

Effects of Cesarean Section and Vaginal Delivery on Abdominal Muscles and Fasciae. Medicina (Kaunas).

2020;56(6):260. doi:10.3390/medicina56060260

Açık erişim, CC BY 4.0. Bu derleme .zgün makaleden uyarlanmıştır.

Kısaltmalar

Kısaltma Açılımı Ne anlatır?

RA Rektus abdominis Ön karın duvarının ana kası

EO / IO / TrA Dış oblik / iç oblik / transversus abdominis Yan karın duvarı katmanları

TAM Toplam karın kasları (EO+IO+TrA) Yan duvarın toplam kalınlığı

IRD Rektus kasları arası mesafe Diastaz göstergesi

TLA Linea alba kalınlığı Orta hat bağ dokusu

RS Rektus kılıfı RA’yı saran fasyal kılıf

LCT Gevşek bağ dokusu Fasyal katmanlar arası kayma yüzeyi APF Abdominal perimüsküler fasyalar Kaslar arası ve çevresi fasyal katmanlar