Tendinopati Ağrısı

Fizyolojik mi Patofizyolojik mi?

Tendon ağrısı bilinmezliğini sürdürmeye devam etmekte !

Klinik olarak birçok özelliği doku bozulması ile ilişkili olabilir. Ancak muayene her zaman semptomlarla tutarlılık göstermez.

 Ağrısız tendonlar korkunç derecede dejenere olabilir.

Bu nedenle de “bir tendon neden ağrılı olur?” sorusu cevapsız kalır.

Tendon ağrısının klinik özelliklerini açıklayabilecek net bir mekanizma yoktur.  Tendon ağrısı tedavilerinin genellikle etkisiz olması da şaşırtıcı değildir. Tendon ağrısı kesinlikle bölgeyi korumaya hizmet eder; bu durum ağrının tanımlayıcı bir özelliğidir.

Ağrı ile doku bozulması arasındaki ilişkinin değişken olması sorun yaratmaktadır.

Tendon ağrısı mekanizmalarına ilişkin incelemeler lokal doku değişikliklerinin ötesine uzanmalıdır. Periferik ve merkezi nosisepsiyon modülasyonu mekanizmalarını içermelidir.

Klinik açıdan tendon ağrısı nasıldır?

Tendinopatinin klinik görünümü; yüklenme, palpasyonda hassasiyet , fonksiyon bozukluğu ile lokalize tendon ağrısını içerir. Ağrı, tendon patolojisinin derecesi ne olursa olsun, klinik tabloyu tanımlar.

Ağrılı tendonun mikroskobik incelemesinde, kollajen oryantasyonu bozuktur.

Disorganizasyon, artmış proteoglikanlar (PG) ve su görülebilir. Neovaskülarizasyonu olan/olmayan alanlar dahil olmak üzere tendon patolojisinin değişken özellikler gösterir.

Birçok görüntüleme çalışmasın (US, MRG) da bu değişikliklerin tendonda ağrı olmadan var olabildiği gösterilmiştir. Semptomsuz kişilerin nadiren klinik olarak ortaya çıkabildiği gözlenmiştir. Bu nedenle tendinosiz tesadüfi bir muayene bulgusu olabilir.

Tendon ağrısı, yükleme ile yakından bağlantılıdır.

Tendonda aşırı enerji depolanması ve salınımı en yaygın baskın semptomlardır.

Ağrı, istirahatte veya düşük yüklü tendon aktiviteleri sırasında nadiren yaşanır;

Örneğin :

Patellar tendinopatisi olan bir kişi, kas-tendinöz ünite üzerindeki farklı gereksinimler nedeniyle zıplamayı son derece acı verici olarak tanımlayabilir. Ancak bisiklet sürerken ağrı yaşamayabilir. Diğer bir karakteristik ağrı paterni, tendonun ‘ısınmasıdır’; bir aktivite boyunca daha az ağrılı hale gelir. Egzersizden sonra değişken zamanlarda çok ağrılı hale gelebilir.

Ağrı Konseptleri

-Fizyolojik ya da nosisteptif ağrının;

Doku hasarını takiben veya enflamasyonla bağlantılı olarak birincil nosiseptörler aktivasyonunu yansıtır. Yararlı bir uyarı işareti olduğu kabul edilmektedir.

–Patofizyolojik ağrı ise;

Sinir sistemindeki aksiyon potansiyellerinde fonksiyonel değişiklikler olabilir. Sinaptik iletimin kolaylaştırılması, sinaptik bağlantı kaybı, yeni sinaptik devreler oluşabilir. Nöroimmün etkileşimlerin yanı sıra kortikal topografik değişikliklerle de ilişkilidir.  Bu durum onu doku bazlı tedavilere dirençli hale getirir. Bunun hiçbir yararlı uyarı sağlamadığı görülmemiştir.

Tendinopatinin bazı yönleri, patofizyolojik ağrıya daha açık bir şekilde uyar;

Ağrılı tendonların çok az patolojisi olabilir ve ağrı yıllarca devam edebilir.

Tendon rehabilitasyon egzersizleri sırasında ağrı desteklenmiştir ve zararlı olmayabilir.

 Bu da tendon ağrısının mutlaka doku hasarı ile eşit olmadığına dair kanıt sağlar.

Overuse tendon yaralanması, çoğu fizyolojik ağrının temelini oluşturan bir inflamatuar süreci içermez.

Bununla birlikte, tendinopatinin diğer yönleri fizyolojik ağrıya daha açık bir şekilde uyar – ağrı tendonla sınırlı kalır ve geçici olarak doku yüklemesiyle yakından bağlantılıdır.

Her iki ağrı durumu sınıflandırmasıyla da açıklanamayan bir klinik durum ise, nosiseptif girdinin avantajlı olacağı, patolojik ancak ağrısız bir tendonun rüptürüdür.

Nosisepsiyon, Nedir ?

Birincil afferent nosiseptörlerdeki aktiviteyi ve bunların lateral spinotalamik yol yoluyla kortekse olan projeksiyonlarını ifade eder.

Modern ağrı anlayışı, nosisepsiyonun ağrı için ne yeterli ne de gerekli olduğunu düşündürmektedir.

Sayısız deney ve yaygın günlük deneyimler, ağrının çoğunlukla nosiseptif girdi tarafından tetiklendiğini göstermektedir.

Ağrı nosiseptörleri aktive etmeden uyandırılabilir.  Ağrının kognitif faktörler tarafından kolayca değiştirilebilir.

Ağrı devam ettikçe nosisepsiyon-ağrı ilişkisi daha zayıf hale gelir. Nosiseptif nöraksis içindeki nöronların yanıt profilinde derin değişiklikleri ortaya çıkarmıştır. Bu değişikliklerin klinik belirtileri – sensitizasyon ve disinhibisyon-önemlidir. Çünkü bunlar tendinopatinin klinik sunumuyla karşılaştırılabilir.

Tendinopatide, normalde ağrısız hareketler, örneğin zıplama, tendon ağrısına neden oluyorsa buna allodini denilebilir.

 Aşil tendonunun palpasyonu normalden daha fazla ağrıya neden oluyorsa buna primer hiperaljezi denilebilir. Her ikisinde de tendon ağrı mekanizması aşırı duyarlıdır.

Sekonder hiperaljezi ve allodini, merkezi sinir sistemi(MSS) içindeki nosiseptif nöronların sensitizasyonuna atfedilir.  Bu santral sensitizasyon olarak adlandırılır. Klinik olarak primer “bölgeden” uzaktaki alanlarla ilişkilidir. Dermatomal / periferik olmayan bir sinir dağılımında yayılan hassasiyet ve uyarılmış ağrı en iyi şekilde santral sensitizasyon ile açıklanır.

Dikkatle incelenirse tendinopatinin klinik sunumunda, allodini ve primer hiperaljezinin açık kanıtlarının olduğu, ancak sekonder olmadığı görülecektir.  Tendinopati, kronik ve kalıcı bir ağrı durumudur.

 O halde kronikleşmeyi artırabilecek ancak sekonder hiperaljezide kendini göstermeyen ancak tendinopatinin şiddetini artırabilecek durumlar aranmalıdır.

 Bunu yapmak için normal ve patolojik tendon yapısını anlamak önemlidir.

Normal Tendon

Normal tendonlar, esas olarak geniş hücre dışı matris (ECM) ile çevrelenmiştir. Tenosit adı verilen fibroblastik tendon hücrelerinden oluşur. ECM ağırlıklı olarak kollajen liflerden (esas olarak Tip I) oluşur. Ayrıca birkaç PG (esas olarak küçük moleküler ağırlıklı dekorin) ve diğer kolajen olmayan proteinler de mevcuttur. Bağ dokusu hem tendonu çevreler (peritendon) hem de tendonun içine girer (endotendon). Tenositler ECM üretiminde ve yük algılamada önemli rollere sahiptir.

Tendon Patolojisi

Tendon patolojisi, çeşitli şiddette hücre aktivasyonu ,proliferasyonu, matris değişikliği (kolajen düzensizliği ve artmış büyük PG) ve neovaskülarizasyon ile sonuçlanır.

Tendon patolojisi her zaman ağrılı değildir.

Tendinopatinin klinik sunumu neredeyse her zaman ağrı ile ilişkilidir. Kollajen yapısındaki değişiklik, nosisepsiyon için en belirgin adaydır. Çünkü bu, tendondaki yük taşıyan yapıdır. Ancak kollajen bütünlüğünün kaybı tendon ağrısı ile ilişkili değildir. Aslında ağrısız tendonlar, rüptüre yetecek kadar yapısal düzensizliğe/disorganizasyon sahip olabilir.

Potansiyel Ağrı Kaynakları Nelerdir?

Tendondaki potansiyel nosisepsiyon kaynakları; Matriks değişiklikleri, Vasküler değişiklikler, yapı ve fonksiyondaki tenosit değişiklikleri, biyomekanik değişiklikler-sitokinler, nöropeptitler ve nörotransmitterler-, biyokimyasal değişiklikler-metabolitler-, hücresel değişiklikler-iyon kanalları- olarak sayılabili

Bu Değişiklikler Tendon Ağrısıyla Nasıl İlişkili Olabilir?

Nöronlarda veya tenositlerde gerilme ve iyonla aktive olan kanalların varlığı, tendon ağrısının birçok özelliği ile uyumludur.  İyon kanalları normalde bir uyarı yokluğunda kapalıdır. Ancak bir elektrik gradyanı boyunca eşitlemeye izin vermek için birkaç milisaniye açıktır. Uzun uyarımla, bu kanalların çoğu kapanır ve desentize olur.  Uyaran kaldırılmadıkça daha fazla açılmaya dirençli hale gelir.

Ağrısız tendon, önemli ölçüde matris düzensizliğine sahip olabilir. Ağrıya neden olacak bir eşiğe ulaşmak için nosiseptif maddelerin ve/veya nöral ağ çalışmasının yetersiz üretimi olabilir.

Örneğin;

asemptomatik kişilerde tendon rüptüründe; dokuyu tehdit eden yükler, tendon rüptüründen önce ağrı olarak MSS’ye iletilmez.

Merkezi Mekanizma: Omurilik ve Beyin

Tendon, bağlı kemik ve kas ve üzerini örten derinin tümü beyin içinde temsil edilir. Tüm bedensel temsiller (motor, duyusal, görsel ve işitsel dahil) plastisiteye sahiptir. Kullanım, yaralanma, ağrı ve hastalıktan etkilenir. Ağrının motor ve duyusal temsilleri, kortikal uyarılabilirlik ve bilişsel modülasyon diğer ağrı durumlarında incelenmiş olmasına rağmen, tendon ağrısı üzerine çok az araştırma yapılmıştır.

SONUÇ

Ağrısız tendonlar korkunç derecede dejenere olabilir.

Ağrı ile doku bozulması arasındaki ilişkinin değişken olması sorun yaratmaktadır.

Tendon ağrısı, yükleme ile yakından bağlantılıdır.

Ağrı, istirahatte veya düşük yüklü tendon aktiviteleri sırasında nadiren yaşanır;

Ağrılı tendonların çok az patolojisi olabilir ve ağrı yıllarca devam edebilir.

Tendon ağrısının mutlaka doku hasarı ile eşit olmadığına dair kanıt sağlar.

Tendon patolojisi her zaman ağrılı değildir.

Tendinopati ağrısının fizyolojik mi veya patofizyolojik mi  olduğu sorusu cevapsız kalır; bununla birlikte, her ikisi için de kanıtlar vardır.

Ağrısız tendon, önemli ölçüde matris düzensizliğine sahip olabilir.

KAYNAK

Rio E, Moseley L, Purdam C, Samiric T, Kidgell D, Pearce AJ, Jaberzadeh S, Cook J. The pain of tendinopathy: physiological or pathophysiological? Sports Med. 2014 Jan;44(1):9-23. doi: 10.1007/s40279-013-0096-z. PMID: 24027089.