Patellar Tendinopatisi olan sporcuların üçte birinden fazlasının ilk 6 ayda spora dönemediği ve %53’ünün sporu bırakmak zorunda kaldığı gösterilmiştir.

Patellar Tendinopati, sporcular için önemli ön diz ağrısı nedenlerinden biridir.

Basketbol, voleybol, tenis, futbol, atletik zıplama gibi özellikle Patellar Tendon üstünde tekrarlı yüklenme gerektiren sporları yapan ve çoğunlukla genç (15-30 yaş) erkek sporcularda görülür.

Bu sporlarda zıplama, iniş, cutting ve dönme için gereken güç, Patellar Tendon üzerinde tekrar tekrar enerji depolanması ve salınması ile sağlanır. Bu enerji depolanması/salınması, hareketler için gereken enerji maliyetini düşürdüğü için yüksek performans için anahtar noktalardan biridir. 

Bir egzersiz seansında bu hareketin çok tekrarlanması veya seanslar arası yetersiz dinlenme; tendonun mekanik özelliklerini değiştirerek patolojiye sebep olabilir.  Tendon patolojisi; tenosit sayısı ve kavislenmesinde artışa, şişliğe, matriks dejenarasyonuna ve neovasküler büyüme geriliğine neden olmaktadır.

Patellar Tendinopati, sporcunun uzun süre spordan uzak kalmasına ve hatta sporu bırakmasına neden olabilmektedir.

Değerlendirme Nasıl Olmalıdır?

İlk önemli adım, semptomların kaynağının tendon olup olmadığını belirlemektir.

Patellar Tendinopati, patellanın alt ucunda lokalize ağrı ve yüke bağlı ağrı ile karakterizedir.

Özellikle Patellar Tendonda enerji depolayan ve serbest bırakan aktivitelerde olmak üzere diz ekstansörlerine olan taleple birlikte ağrı artar.

Uzun süreli oturma, çömelme ve merdiven çıkma ile ağrı gibi belirtiler olabilir. Ancak bunlar aynı zamanda patellofemoral ağrının ve potansiyel olarak diğer patolojilerin de özellikleridir.

Tendon ağrısı, yükleme ile anında ortaya çıkar ve genellikle yük kaldırıldığında hemen hemen durur.

Ağrı, istirahat halinde nadiren yaşanır. Ağrı, tekrarlanan yüklemeler ile (“ısınma” fenomeni) ile kontrol edilebilir.

Ancak genellikle enerji depolama aktivitelerinden sonraki gün ağrıda artış olur.

Doza bağlı ağrı kilit bir özelliktir. Değerlendirme, tendon üzerindeki yükün büyüklüğü ya da hızı arttıkça ağrının da arttığını göstermelidir. Örneğin, daha derin squata gidildikçe ya da zıplama yüksekliği arttıkça ağrıda artış beklenir.

Ağrı duyarlılığını değerlendirmek patallar tendinopati yönetiminin temel bir parçasıdır. Antrenman gibi enerji depolama aktivitelerinin hemen ardından değerlendirilmelidir.

Ağrı seviyesi (Numeric Pain Rating Scale-NPRS) ile değerlendirilebilir; 0: ağrı yok, 10: en kötü ağrı

Ayrıca Kalça, diz ve ayak bileği/ayak bölgesindeki ilgili defisitleri belirlemek için tüm alt ekstremitenin kapsamlı bir muayenesi gereklidir.

Tedavi Nasıl Olmalıdır?

Patellar tendinopati için en çok araştırılan tedavi yöntemi egzersizdir.

‘’ özellikle eksantrik egzersiz ‘’

Patellar Tendinopati için geliştirilen Decline Squat programı, eğimli bir tahta üzerinde, gövde dik bir şekilde, günde iki kez 3 set 15 tekrarlı single leg eksantrik squat yapmayı içerir (ŞEKİL 1).

Ancak patellar tendinopati tedavisi için eksantrik egzersiz, özellikle spor sezonunda, yüksek düzey hassasiyeti olanlar için çok agresif olabilir.

Eksantrik egzersizin olumlu klinik sonuçlarını gösteren yüksek kaliteli veriler kısıtlıdır.

Patellar Tendinopatinin tedavisi için decline squat programı yerine Düşük Hızlı Yüksek Dirençli egzersiz (heavy slow resistance;HSR) tarzı bir programın kullanılması önerilmektedir.

HSR Programı Nedir ? ( Heavy Slow Resistance )

Patellar Tendinopati için mevcut kanıtlara ve yazarların görüşüne dayalı olarak 4 aşamalı bir rehabilitasyon progresyonu önerilmiştir .

Amaç, tendonun kendisinin, kas-iskelet sistemi ünitesinin ve kinetik zincirin yüklenme toleransını geliştirmektir.

Öncelikle ağrıyı azaltmak için yüklenme modifikasyonu yapılır.

Başlangıçta ağrıyı şiddetlendirebilecek yüksek yüklü enerji depolama aktiviteleri azaltılır.

Hem yük modifikasyonu hem de nihai progresif yükleme esnasında ağrı dikkatlice izlenir.

Egzersiz sırasında-sonrasında bir miktar ağrı kabul edilebilir. Ancak semptomlar egzersizden sonra oldukça hızlı bir şekilde azalmalı ve 24 saat içinde giderek kötüleşmemelidir.

*Bu programda ağrı yanıtını izlemek için decline single leg-squat gibi provakasyon testleri kullanılmıştır. (ŞEKİL 1)*

Aşama 1: İzometrik Yüklenme

Maksimal istemli kontraksiyonun %70’i ile orta-açıda 45 saniye ve 5 tekrarlı izometrik Kuadriseps egzersizinden 45 dakika sonra Patellar Tendon ağrısının azaldığı gösterilmiştir

Kuadriseps motor korteks inhibisyonunda azalma ile ilişkili bir yanıttır.

İzometrik egzersizler ne zaman başlanabilir ?

Ağrı, izotonik egzersiz yapmaya izin vermiyorsa.

Tendon ağrısını azaltmak ve muskulotendinöz ünitetinin yüklenmesini başlatmak amacıyla izometrik egzersiz yapılabilir.

Diz ekstansiyon makinesi ile izometrik egzersizler (orta-açılı diz fleksiyonu ile (yaklaşık 30° 60° fleksiyon) patellar tendinopatide ideal bir yöntemdir (Kuadrisepsi izole edebildiği için).

Direncin tolere edilebildiği ölçüde çabuk şekilde artırılması ve eğer mümkünse egzersiz tek bacak ile yapılması önerilir.

 Bir başka alternatif ise “Spanish Squat’tır.” (Rijit bir bant yardımı ile yaklaşık 70° ila 90°’lik bir açısında çift bacak squat-)

İzometrik egzersizden sonra yükleme testleri (örneğin, single-leg decline squat) ile ağrıda ani bir azalma, iyi bir prognozun işaretidir.

 İzometrik egzersizler sırasında kas fasikülasyonu olmamalıdır. Çünkü bu yükün tolere edilebildiğinden çok yüksek olduğunu gösterir.

1.aşamada, izometrik egzersizler tek başına kullanılmalıdır.

• Bu aşama, yüksek düzeyde ağrı duyarlılığı fazla olanlarda birkaç hafta (bazen daha uzun) sürebilir.
•  

Aşama 2: İzotonik Yükleme

Ne zaman başlanır ?

• Bu egzersizler minimum ağrı ile (NMRS 3/10 veya daha az) yapılabildiğinde başlanır.

İzotonik yüklenme, fonksiyonel hareket açıklığı boyunca kas kütlesi ve kas kuvvetini restore etmek için önemlidir.

Diz fleksiyonu başlangıçta, ağrı göz önüne alınarak 10° ile 60° veya da daha azıyla sınırlandırılmalıdır.

Daha sonra ise ağrıya ve sporun gereksinimlerine göre 90° fleksiyona veya daha fazlasına doğru ilerleyebilir.

• HSR programı egzersizleri Leg Press, Squat ve Hack Squat içerir.

Araştırmacılar, Leg press, Split Squat ve oturarak diz ekstansiyonu (Leg Extension Makinesi) gibi kolaylıkla tek bacağa yüklenebilen egzersizlerin çift bacak egzersizlere tercih edilmesini önerirler.

 (ŞEKİL 2).

Aşama 1 egzersizleri, kas yorgunluğu ve izotonik yükleme ile ilişkili ağrıyı yönetmek için “off” günlerde devam ettirilmelidir.

Aşama 2 egzersizlerine rehabilitasyon boyunca ve spora dönünceye kadar devam edilmelidir.

Aşama 3: Enerji Depolama Yüklemesi

• Miyotendinöz ünitede enerji depolama aktivitelerine yeniden başlamak, tendonun yük toleransını artırmak ve spora dönüş için kritik öneme sahiptir.

Ne zaman başlanır?

• Kuvvet iyi düzeyde olduğunda başlanır.

Peki iyi düzey nedir ?

örneğin: atlama sporcuları için vücut ağırlığının yaklaşık %150’si ile 4 setx8 tekrar single leg pres yapma yeteneği

 Başlangıç seviyedeki enerji yük depolama egzersizlerinde minimum ağrı olmalıdır. NMRS≤ 3/10ve 24 saat içinde yük testi ile başlangıcındaki ağrı düzeylerine gelebilir.

Egzersiz seçimi hastanın yaptığı spora göre belirlenmeli ve sporun gereksinimlerine bağlı olarak, atlama-yere iniş, hızlanma, yavaşlama ve ani yön değiştirme aktivitelerini içerebilir (ŞEKİL 2).

• Enerji depolayıcı egzersizler başlangıçta her üç günde bir yapılır.

Aşama 4: Spora dönüş

Ne zaman başlanır?

• Yapılan sporun gerektirdiği enerji depolama fonksiyonlarının hacim ve yoğunluğu açısından progresyonlar tamamladığında,
• Semptomlarda artış olmadan tam bir antrenman programı tolere edilebildiğinde
• Mevcut kuvvet defisitleri çözüldüğünde.

Bu amaçla genellikle” triple hop test” veya “maximal vertical hop yüksekliği” kullanılır.

3.Aşama egzersizlerinin yerini kademeli olarak antrenmana dönüş alır. Sonrasında müsabakaya dönüş gerçekleştirilir.

Spora yönelik yüklenmeler ideal olarak 3 günde bir yapılmalıdır.

Sporun gereksinimlerine ve semptom yanıtlarına göre değişebilir.

• Tendon iyileşene kadar haftada 3’ten fazla yüksek yoğunluklu antrenman/maç yapılmaması gerekir.

Spora dönüşün ilk 1 yılında bu prensibin sürdürülmesi önerilir.

Egzersizler Devam Ederken Nelere Dikkat Edilmeli ?

Spora döndükten sonra haftada en az iki kez 2. aşamadaki kuvvetlendirme egzersizleri tercihen tek bacak ile yapılan egzersizler(Split Squat, otururken diz ekstansiyonu, leg press) yapmaya devam edilir.

İzometrik egzersizlere devam edilebilir ve ağrı üzerindeki anlık etkileri için aralıklı olarak uygulanabilir.

Alt ekstremitelerdeki kuvvet-esneklik problemlerini ele alan kalça ve calf kuvvetlendirme gibi egzersizlere de devam edilmelidir.

Tendinopati Rehabilitasyonunda Sıklıkla Karşılaşılan Tuzak Noktalar Nelerdir?

• Ağrı kontrolünü yönetme,
• Kas kapasitesini normale getirme,
• Enerji depolama egzersizleri
• Spora dönüş antrenmanlarının hacim ve yoğunluğunu efektif olarak progrese etmede başarısızlık.
• Gerçekçi olmayan rehabilitasyon süreleri,
• Ağrı ile ilgili yanlış inanç ve beklentiler,
• Santral sentizasyonu tanımlamada başarısızlık,
• Pasif tedavilere uzun süre bağımlılık,
• İzole kas defisitlerini belirlemede başarızlık,
• Kinetik zincir eksikliklerini belirlemede başarısızlık Biyomekaniğe gereken önemi vermemek gibi spesifik tuzaklar ile karşılaşılabilir.

ANAHTAR NOKTALAR

Patellanın alt ucunda lokalize olan, Patellar Tendonda enerji depolanma/salınma aktivitelerinde artış gösteren,

 Diz ekstansör tendonlarına yüklenme ile ilişkili ağrı ile karakterizedir.

Patellar Tendinopati, sporcunun uzun süre spordan uzak kalmasına ve hatta sporu bırakmasına neden olabilir.

Ayak postürü/dizilimi, Kuadriseps ve Hamstring esnekliği ve ayak bileği dorsifleksiyon hareket açıklığı Patellar Tendinopati ile ilişkilendirilmiştir, ayrıca değerlendirilmelidir.

Yüklenmeyi hastanın toleransa bağlı olarak ilerletmek ve düzenli yüklenme testleri ile hastanın ağrıya yanıtını izlemek önemlidir.

Tedavi aşamalarındaki yüklenme miktarının doğru ayarlanması oldukça önemlidir.

Sporun temel gerekliliklerini yerine getirerek kademeli yüklenme yapılmalıdır.

Patellar Tendinopatinin yönetimi, temel biyomekanik ve diğer risk faktörlerini ele almalıdır.

Tendon, kas-iskelet sistemi ve kinetik zincirin yük toleransını aşamalı olarak geliştirmeye odaklanmalıdır.

4 aşamalı HSR programı

KAYNAK

Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):887-898. doi:10.2519/jospt.2015.5987