Talocrural eklem, karmaşık hareketler yapar. Maksimum stabilite, dorsifleksiyon + subtalar eklemde kalkaneal valgus (eversion) pozisyonunda sağlanır.
Bu pozisyon, squat ve tırmanma gibi aktivitelerde görülür. Yürüyüş sırasında ise ayak bileği instabil olabilir.
Subtalar eklemde supinasyon sırasında servikal bağ ve talokalkaneal interosseöz bağ (birinci stabilizatör),
Plantar fleksiyon + inversiyon sırasında ise anterior talofibular bağ (ikinci stabilizatör) devreye girer. Bu çift stabilizasyon, eklem bozulmalarını açıklar.Talus, dorsifleksiyonda pronasyon, plantar fleksiyonda supinasyon yapar.
Distal tibiofibular sindesmoz, sadece talusun asimetrisine uyum sağlamaz.
Bu bağ stresi absorbe ederek malleolleri stres kırıklarına karşı korur.
Tibia, plantar fleksiyonda lateral, dorsifleksiyonda medial rotasyon yapar. Farklı morfolojik tipler (Tip I, II, III), rotasyon hareketi ve stabilizasyonu farklı şekilde etkiler.
Bağların patomekaniği ve ilişkili lezyonlar
Yaralanma mekanizmaları
İnversiyon burkulması, en yaygın burkulma türüdür. Ayağın dış kenarının takılması veya düşme sonucu oluşur. İlk etkilenen yapılar, servikal bağ ve talofibular bağdır. Aşırı torsiyon bifurkasyon bağını da zedeleyebilir.
Ayağın sabitken rotasyonu, medial/lateral kompartman yaralanmalarına ve fibroz impingement ile talusun osteokondral hasarına yol açabilir.
Zorlu plantar fleksiyon, anterior kollateral bağlar, medial-lateral bağlar ve anterior kapsülde hasara yol açabilir. Tekrarlayan burkulmalarda farklı mekanizmalar etkili olabilir; bağ yapılarının klinik ve görüntüleme yöntemleriyle dikkatlice değerlendirilmesi önemlidir.
İnstabilite
Mekanik Instabilite : Anatomik bozukluklarla ilgili (genellikle ligament laksitesi ile ilişkili)
Mekanik Kemik Instabilitesi: Osteokondral değişikliklerin yanı sıra bazı ayak morfolojileri de instabiliteye neden olabilir. Bu bağlamda, lateral malleol’un pozisyonu önemlidir ve anterior talofibular bağın uzaması veya kopmasıyla posteriora kayabilir.
Şekil 8. Fibular malleolun malunionu: lateral rotasyon ve diastaz.
Mekanik Ligament Instabilitesi: Ayak bileği instabilitesi, yaralanmalar ve hiperlaksite kaynaklı olabilir. Bu nedenle bağ yapıları ve eklem hareketliliği değerlendirilmelidir. Kas kontraksiyonu, instabiliteyi gizleyerek klinik değerlendirmeyi zorlaştırabilir.
Mekanik Eklem Instabilitesi: Dorsifleksiyon limitasyonu, instabiliteye neden olabilir.
Anterior osteofitoz ve anterior sinovyal hipertrofi gibi faktörler instabiliteyi artırır ve tedaviye dahil edilmelidir.
Fonksiyonel Instabilite, Proprioseptif yetersizlikten kaynaklanır (postür bozuklukları veya tendon ve kas uyumsuzluklarıyla ilgili).
Proprioseptif Instabilite: Propriosepsiyon, vücut parçalarının birbiriyle olan konumunu algılamada rol oynayan sinir merkezleri, yollar ve reseptörlerden oluşur. Gözler kapalıyken tek ayak üzerinde durma, propriosepsiyonun klinik değerlendirilmesinde önemlidir.
Fonksiyonel Kas Instabilitesi: Kasların tepki gecikmesi nörolojik veya mekanik defektlerden kaynaklanabilir. Aşırı dorsifleksiyon ile artan basınç instabiliteyi gösterebilir.
Fonksiyonel Postüral Instabilite: Hindfoot varusu, bağ rekonstrüksiyonu başarısızlıklarına yol açabilir. Bu durum, ayak kenarına aşırı baskı yapar ve postural dengesizliklere neden olur. Varus-equinus gibi morfostatik problemler, instabiliteye yol açabilir.
Arka ayakta varus: Arka ayaktaki kırık düzeltilmediği için fibularis brevis kası rekonstrüksiyonunun başarısızlığı.
SONUÇ
Birbiriyle ilişkili anatomik, mekanik ve fonksiyonel faktörler nedeniyle, ayak bileği instabilitesinin patomekaniği karmaşıktır.
Çok az sayıda önemli test geliştirildiği için değerlendirilmesi de zordur.
Bu durum, burkulmaların tekrarlamasını ve bazı ayak bileği bağ rekonstrüksiyonu başarısızlıklarını açıklayabilir.
Bu başarısızlıklar bizi hem anatomik hem de fonksiyonel olarak daha kapsamlı testler yapmaya motive etmelidir.
Kronik instabilitenin tedavisi sırasında bazı temel kurallar akılda tutulmalıdır:
Proprioseptif refleksleri korumak için rekonstrüksiyon prosedürlerinde ayak bileği bağlarını aşırı “sıkmamak”,
Tendon transferlerini talocrural ve subtalar eklem biyomekaniğini değiştirmeden konumlandırmak,
Kas eksikliklerini dengelemek ve postüral dengeyi sağlamak için yeniden hizalamak.
REFERANS
Bonnel F, Toullec E, Mabit C, Tourné Y; Sofcot. Chronic ankle instability: biomechanics and pathomechanics of ligaments injury and associated lesions. Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Jun;96(4):424-32. doi: 10.1016/j.otsr.2010.04.003. Epub 2010 May 20. PMID: 20493797.
