Sağlıklı deneklerdeki eupneik hareket, fonksiyonel anatomi ve nörolojik aktivasyonun koordineli bir kombinasyonunu içerir. Nörolojik olarak, bileşenleri beyin sapı ve omurilik arasında dağıtılan merkezi bir model oluşturucu, süreci yönlendirdiği varsayılır ve matematiksel olarak modellenir. İşlevsel olarak anatomik bir yaklaşımı anlamak, aynı derecede karmaşık olmasına rağmen daha kolaydır. Osteopatik manipülatif tedavi (OMT), insan vücuduna yaklaşmak için birçok manuel tekniğe sahip olan ve hastanın homeostatik yanıtını iyileştirmeye çalışan osteopatik tıbbın bir parçasıdır.
OMT’nin dayandığı ilke, kendi kendini iyileştirme süreçlerinin uyarılması, kişinin içsel fizyolojik mekanizmalarını araştırmak, sadece fiziksel yönü değil, aynı zamanda duygusal olanı ve hastanın yaşadığı bağlamı da dikkate almaktır. Bu makale, anatomi ve solunum sinir ağı hakkında kısa bir tartışma ile diyafram kasının nasıl hareket ettiğini gözden geçirmektedir. Amaç, OMT’nin diyafram çevresindeki diyaframın posterolateral bölgesinde ellerin doğru konumlandırılması, mevcut bilimsel anatomik-fizyolojik verilere saygı duymaya çalışmak ve elde edilebilecek verilerin iyileştirilmesi için sağlam bir temel oluşturmak konusundaki kritik konularını vurgulamaktır. gelecek Araştırma. Operatörün ellerinin bu alandaki pozisyonunun doğruluğu, daha etkili bir palpasyon algısına ve dolayısıyla solunum fonksiyonu üzerinde muhtemelen daha keskin bir sonuca izin verir.
Tanıtım
Osteopati ve osteopatik manipülatif tedavi (OMT), solunum diyaframının etkin işlevine merkezi önem verir. OMT’nin kurucusu Andrew Taylor Still, 1891’de osteopati terimini ortaya attı ve ertesi yıl 1892’de Kirksville, MO’da Amerikan Osteopati Okulu doğdu [1]. Dr. Still ile çalışmayı tamamlayan ilk öğrencilere “Osteopati Diplomatı” (DO) ünvanı verilmesine rağmen, daha sonra 1900 yılında bunu “Osteopati Doktoru” olarak değiştirdi [2]. Hala çağdaş günlük klinik uygulamalar için bir mihenk taşı haline gelen osteopatik tıbbın ilkelerini tanımladı. Osteopatik manipülatif tedavi, hastayı palpe etmek için elleri kullanır ve hastanın fiziksel, zihinsel ve ruhsal durumunu etkileyen işlev bozukluğuna adaptif tepkisini iyileştirmek için manuel manipülatif tedaviler uygular [3].
Still’in görüşüne göre, vücut mükemmel fonksiyonel dengede bir birimdir, vücut sistemi patoloji veya disfonksiyon sonrasında fonksiyonel homeostazı yeniden sağlamak için doğal araçlara sahiptir, yapı ve fonksiyon birbirine bağlıdır ve subjektif bir tedavi seçmenin mantığı bu ilkelere dayanmaktadır. [3].
Osteopatik manipülatif tedavi 5 osteopatik modele göre sınıflandırılabilir: solunum-dolaşım, nörolojik, biyomekanik, metabolik ve davranışsal. Modeller, değerlendirici bir bakış açısıyla hastanın klinik sınıflandırması için bir kılavuzdur, oysa gerçek uygulamada, osteopat bu modellerin mutlak bir kısıtlama olmadığının ve aynı zamanda, içinde bulunduklarının farkındadır. vücut sisteminin adaptasyonu. Osteopatik modeller birbirini tamamlar. Osteopatik bakış açısına ve solunum-dolaşım modeline göre, bir işlev bozukluğu (organizmanın işlevinin fizyolojik olmayan değişimi) vücut sıvılarının (kan, lenf, hücresel ve hücre dışı sıvılar) doğru davranışını kesintiye uğratır; disfonksiyonun sonucu lokal veya bildirilen semptomlar üretebilir ve somatik ve viseral yapıları veya her ikisini de olumsuz etkileyebilir [5]. Solunum diyaframı, işlevleri tek başına nefes almanın ötesine geçen sayısız sistemik nörolojik ve fasyal, vasküler ve lenfatik bağlantıyla bu modelin merkezinde yer alır. Disfonksiyonel bir diyafragma mekanizması sadece lokal sorunlara yol açmayabilir [6]. Semptomlar gastrik küreden (reflü) psikolojik küreye (depresyon ve anksiyete), ortopedik küreden (lomber bölgede ağrı) nörolojik küreye (nöromüsküler koordinasyon) kadar değişebilir [7-9].Solunum diyaframı, işlevleri tek başına nefes almanın ötesine geçen çok sayıda sistemik nörolojik ve fasyal, vasküler ve lenfatik bağlantıyla bu modelin merkezinde yer alır. Disfonksiyonel bir diyafragma mekanizması sadece lokal sorunlara yol açmayabilir [6]. Semptomlar gastrik küreden (reflü) psikolojik küreye (depresyon ve anksiyete), ortopedik küreden (lomber bölgede ağrı) nörolojik küreye (nöromüsküler koordinasyon) kadar değişebilir [7-9].
Diyaframa osteopatik yaklaşımla ilgili araştırma literatürüne bakıldığında, çeşitli solunum parametrelerinin tedavi ile düzelebileceği gösterilmiştir. Sağlıklı denekler üzerinde yürütülen bazı yeni çalışmalar, zorlu yaşamsal kapasitede bir artışla birlikte, tepe ekspiratuar akışta artış, ekspirasyonun ilk saniyesinde zorlu ekspiratuar hacimde iyileşme olduğunu göstermiştir [10, 11]. Başka bir çalışma, bir OMT yaklaşımından sonra diyafram kasının hareket aralığını değerlendirdi.
Bir ultrason kullanarak, klinisyen sağlıklı deneklerde diyafragma gezisinde iyileşmenin altını çizdi [12]. Patoloji alanında, OMT’nin solunum diyaframı üzerinde kullanılması, klinik hastanın iyileşmesine olanak sağlamıştır. Kronik spesifik olmayan bel ağrısı olan hastalarda, diyaframı hedefleyen osteopatik tedavi, çeşitli ağrı skalaları (Kısa Form McGill Ağrı Anketi görsel analog skalası) aracılığıyla değerlendirilen ağrı eşiğinin yükseldiğini gösterdi ve ölçülen sakatlık seviyesini tutarlı bir şekilde iyileştirdi.
(Roland-Morris Anketi Oswestry Engellilik İndeksi) [13].
OMT’nin pnömoni varlığında semptomatolojik tabloyu iyileştirip iyileştirmediğini anlamak için, literatürün gözden geçirilmesi, manuel tedavinin ödemin azalması, daha iyi bir bağışıklık tepkisi ve iyileştirilmiş solunum akışları ile olumlu etkisinin altını çizdi [14]. Şiddetli kronik obstrüktif akciğer hastalığından (KOAH) muzdarip hastalarla yapılan bir çalışmada, OMT kullanımı ve diyafram üzerinde çalışma, solunum akışlarında ve fiziksel performansta (6 dakikalık yürüme testi ile ölçülmüştür) bir iyileşme göstermiştir [15].
Diyafragmatik bir yaklaşım içeren OMT uygulanan KOAH’lı yaşlı hastalarda, diğer yazarlar belirsizliğin nedenlerini tartışsa da, sonuçlar tedaviden hemen sonra olumlu değildi [16, 17]. Diğer araştırmalarda, diyaframın osteopatik tekniklerle çalıştırılması, boynu doğrudan tedavi etmeden servikal bölgedeki, özellikle C4’teki ağrıyı da iyileştirir [18].
Diyaframla ilgili diğer vücut bölgelerine kıyasla, araştırmada kaydedilen iyileşmelerin nedenlerine dair daha fazla kavrayış eksikliği olduğunu vurgulamalıyız; örneğin, diyafram kasına bitişik iç organların adaptif yanıtı (yerel ve sinir ve metabolik sistemle ilgili). Ayrıca, resimli araştırmalarda nefesin periferik ve merkezi nörolojik adaptasyonlarının yanı sıra bireysel çalışmalarda kullanılan teknikle ilgili ortak etkiler de her zaman tartışılmaz.
Bu makale, anatomi ve solunum ağı hakkında kısa bir tartışma ile diyafram kasının nasıl hareket ettiğini gözden geçirmektedir. Amaç, mevcut bilimsel anatomik-fizyolojik bilgilere saygı duymaya çalışırken ve gelecekteki araştırmalardan elde edilebilecek verileri geliştirmek için sağlam bir temel oluştururken, OMT ile ilgili kritik sorunları ve diyaframın palpasyonunda ellerin doğru konumlandırılmasını vurgulamaktır. Daha az ekstansiyon ile anterior ve/veya lateral bölgenin olağan palpasyonlarına kıyasla, daha fazla hareketin olduğu posterolateral bölgesinde diyaframı palpe etmek daha kolaydır.
Elleri, kasılma bölgesinin hareketini daha kolay ifade edebileceği bir yere yerleştirmek, herhangi bir hareket kısıtlamasının (kas, eklem, visseral) varlığının anlaşılmasını kolaylaştırır; bu tür kısıtlamalar osteopatik palpasyonla hissedilir. Ayrıca, diyafragma alanı palpe edildikten sonra, operatörün daha fazla klinik bilgi edinmesi gerekiyorsa, OMT’de alışılmış olduğu gibi lokal ve daha uzak, duygusal olanlar da dahil olmak üzere yerel veya uzak işlev bozukluklarını tanımlayan daha ileri testler gerçekleştirebilecektir.Yazarların bilgisine göre, bu, diyafram kasının hareketini manuel olarak daha iyi değerlendirmek için posterolateral alanın palpe edilmesini öneren bilimsel literatür panoramasındaki ilk makaledir.
Solunum Sinir Ağı
Bir yapının işlevini ve bir vücut bağlamındaki konumunu ve ayrıca yerel ve sistemik üç boyutluluğunu anlamak için, aynı yapının yerel ve uzak anatomik ve nörolojik bağlantılarını bilmek gerekir. Ellerin nereye yerleştirileceğini anlamadan önce, belirli bir yapının hareket etmesine izin veren anatomik-fonksiyonel nedenleri bilmek gerekir. Bunu yaparak, yalnızca palpasyonda bilimsel bir anlam bulunmayacak, aynı zamanda yeterli bir klinik görüşle sonuçlanan bağlantılı yapıları test etme olasılığı da bulunacaktır.
Sağlıklı deneklerde eupneik hareketin nöral bileşeni, bileşenleri beyin sapı ve omurilik arasında dağıtılan bir merkezi model oluşturucu içerir. Dinlenme durumunda saatte yaklaşık 700 insanın nefesini kolayca sayabilmemize rağmen, soluma ve soluma mekanizmalarını açıklayan sinirsel bağlantılar, tıpkı solunumda yer alan farklı çekirdeklerin özelliklerinin tam olarak anlaşılmadığı gibi, belirsizliğini koruyor [19]. Solunum başlangıçta 3 aşamada gerçekleşir: hepsi solunum ağının farklı yönlerine bağlı olan inspiratuar öncesi, inspiratuar ve ekspiratuar aşamalar. Ön ilham, beyin sapının çekirdeğinden, preBötzinger kompleksinden (preBötC) gelir.
Bu, otonom depolarizasyon aktivitesinin (pacemaker) yaklaşık %20’sini içerir ve muhtemelen kalsiyum ve sodyum arasındaki katyonik akımların dengeli değişimine bağlıdır [20, 21]. PreBötC nöronları, aktif inspirasyonun dürtüsünü veya eupneik döngünün ikinci fazını gerçekleştirmeden önce maksimum 100-400 ms (preinspiratuar faz) için rampa benzeri bir depolarizasyon uygular [22]. Preinspiratuar fazda, preBötC nöronları, hipoglossal sinirin (CN XII) nöronlarına aktive edici sinyaller gönderir [19].
CN XII ayrıca trigeminal sinir (CN V) fasiyal sinir (CN VII) glossofaringeal sinir (CN IX) vagus siniri (CN X) gibi diğer bölgelerden de uyarılar alır, çünkü nefesin evreleri orofasiyal bölgeden de etkilenir. bölge [19, 23]. Solunum eyleminde yer alan diğer alanlar efferent olarak CN XII’ye bağlıdır: raphe-pontomedüller ağ, parabrakiyal/Kölliker-Fuse kompleksi, nükleus subcoeruleus, lateral tegmental alanın medüller bölümü ve nükleus traktus solitarii (NTS) [ 23–28].
İnspiratuar faz, preBötC nöronlarının tam bir depolarizasyonuna ulaştığında başlar, bunların yaklaşık %13’ü kontralateral preBötC’nin nöronlarını senkronize edebilir [19]. PreBötC’nin rampa benzeri depolarizasyonu ve tam depolarizasyonu, çeşitli merkezi bilgi alanları (serebellum, orta beyin kortikal ve subkortikal merkezler) ve ayrıca akciğerlerdeki ve büyük damarlardaki mekanik değişikliklerle birlikte kan oksijen miktarını izleyen periferik afferentler tarafından modüle edilir [21]. ].
İnspiratuar fazda preBötC, kraniyal sinir XII’nin uyarılmasıyla devam eder, premotor nöronları ve medüller frenik motor nöronları (C1’den C5’e) uyarmaya başlar. Frenik motor nöronların yaklaşık %3’ü, kontralateral frenik motor nöronlara dendrit gönderir [21, 29]. Frenik motor nöronlar ayrıca beyin sapının ventral rostral alan veya grubundan ve ventral kaudal alan veya grubundan (VRGc), beyin sapının NTS veya dorsal nöral grubundan ve pontin alanla (parabrakial/KöllikerFuse kompleksi) efferentler alır. ) [29]. Ayrıca bülbofrenik projeksiyonları ve premotor kortikal alanlardan da bulabiliriz [29].
PreBötC, pontin ve suprapontin alanlara çeşitli bilgiler gönderir ve ventral rostral alanda veya grupta bulunan çekirdekler ve VRGc’de bulunan çekirdeklerle çift yönlü bir şekilde çoklu nöral ve biyokimyasal uyarıları değiştirir [19]. PreBötC nöronları aksesuar inspiratuar iskelet kaslarını etkiler [21]. Bir sonraki eupneik faz, Bötzinger nöronlarının VRGc’de bulunan preBötC’ye karşı inhibe edici aktivitesiyle çakışan pasif ekshalasyondur. Bötzinger’in nöral cisimleri, pontin bölgesinde yer alan parabrakiyal/Kölliker-Fuse kompleksi tarafından uyarılır [21].
Beyin sapı bölgesinin dorsal sinir grubunda yer alan NTS, Bötzinger nöronlarını ve bağlantılarını yönetir; afferentler NTS’ye kemoreseptörlerden, baroreseptörlerden ve pulmoner reseptörler (yavaş adapte olan streç reseptörleri; hızlı adapte olan irritasyon reseptörleri; jukstakapiller veya J reseptörleri) ve solunum kas sisteminin çeşitli reseptörleri gibi solunumun düzenlenmesinde yer alan diğer reseptörlerden gelir [23]. NTS ayrıca preBötC’nin [23] davranışını da etkiler.
Tamlık için, 2 ikincil faz daha tanımlayabiliriz: inspirasyon sonrası faz ve aktif ekspiratuar faz. İnspiratuar fazın hemen ardından gelen postinspiratuar faz, VII kranial sinirin (fasiyal nükleus) çekirdeğinin kaudalinde ve ambiguus nukleusun dorsomedial yakınlığında bulunan postinspiratuar kompleksi nöral alanı içerir [19, 20]. Postinspiratuar kompleks, frenik siniri ve CN XII’yi etkileyerek inspiratuar periyodu uzatır. Üst solunum yollarının direncini artırmak için larinksin (ve vagus sinirinin) addüktör kaslarının kasılması uyarılır [19, 23].
Böylece pulmoner deflasyon geciktirilir ve alveollerin gaz değişim süreleri uzar. Genellikle bu aşama öksürme, yutma ve sesin kullanımı gibi bazı solunum fonksiyonlarını yansıtır [19]. Postinspiratuar kompleks Bötzinger nöronları tarafından karşılıklı olarak inhibe edilir, böylece eupneik inspirasyon postinspiratuar faz ile çakışmaz [19].
Aktif ekspiratuar faz, metabolik talep arttığında ve uykunun REM veya hızlı göz hareketi fazları sırasında mevcuttur ve esas olarak Bötzinger nöronları tarafından uyarılan VRGc alanını içerir. İkincisi, retrotrapezoid çekirdek ve parabrakiyal/Kölliker-Fuse kompleksi tarafından uyarılır [19, 21, 30-32]. Aktif ekshalasyon fazı ve nörolojik alanları ekspiratuar kasları etkiler [19, 21].
Farklı olmasına rağmen, solunum paternlerinde yer alan otonomik yollar, ventilasyon ağını yöneten somatik yollar ile örtüşür; sempatik ve parasempatik sistem, vücut sıvılarının doğru bir modülasyonu için visseral fonksiyonları koordine edecektir [25] (Şekil 1).
Diaphragmatic Functional Anatomy
Diyafram kası, solunumun birincil kasıdır. Sıçan modelinde, fetüste solunum hareketinin gebeliğin on üçüncü gününde başladığı fonksiyonel entegrasyon için o kadar birincildir [33]. Yetişkin insanda, diyafram çok ince bir kastır (2-4 mm), çeşitli morfoloji ve hareketler sağ ve sol alanlar arasında farklılıklar gösterir [34]. Tamamen bağ alanı ve kasılma liflerinin birleştiği alan, merkezi tendon veya tendon merkezi olarak tanımlanır. Bağlantı kütlesinin boyutu ve konumu çok değişken olduğundan, “merkezi” terimi tam olarak doğru değildir [35]. Diyafram kasının göğüs boşluğunu karın boşluğundan ayırdığı doğrudur, ancak anatomik konumuna rağmen farklı yapıların geçişi için deliklerle dolu bir kastır. Yukarıdan bakıldığında “yonca” veya “eyer” gibi görünür, aşağıdan bakıldığında ise “kevgir” ile ilişkilendirebiliriz [35].
Sternumun önünde ve bitişiğinde, sağda Morgagni sternokostal üçgeni veya foramenleri ve solda sternokostal üçgen veya Larrey foramenleri (üst epigastrik damarların geçişi için) Daha posteriorda ve merkezi olarak özofagus hiatusu tanımlayabiliriz. Öne doğru eğimli ve yaklaşık 1.037 mm2 yüzeyli, elips şeklindedir ve T10–T11 seviyesinde bulunur. Aortik boşluk T11-T12’ye yakındır, önceki hiatusun
arkasındadır ve içinden torasik kanalın da geçtiği yer. Vena cava hiatusu T10-T11’e yakın, posteriorda ve sağdadır [35-37]. Yemek borusu boşluğu ve aort boşluğu kas dokusunu deler, kaval deliği ise tamamen bağ dokusunu deler. Paravertebral alanlarda psoas ve kuadratus lumborum gibi kas yapılarının geçişi ve sempatik sinir dallarının kontraktil doku, frenik sinir, azigos ve venöz yapılar gibi venöz yapıların geçişi için paravertebral alanlarda bulunur. hemiazygos damarları ve çıkan lomber venöz pleksus [38, 39].
Diyafram sternal, kostal ve lomber bölgelere ayrılabilir [35]. Ksifoid çıkıntıdan rektus abdominis kasının üst fasyal sistemine kadar, lifler iki taraflı olarak diyaframın bağ bölgesine dallanır. Dorsal-lomber kısım, üstte T11’den L4’e uzanan, altta medial sütunlarla tanımlanır [6, 40]. Medial sütunlar, özofagus boşluğu (yukarıda) ve aortik boşluk (altta ve arkada, medyan kemerli sütun olarak da adlandırılır) için bir tür “sekiz” oluşturan bir kas dokusu oluşumu olan diyafragmatik crura’yı (veya çapraz) oluşturur; terminal kasılma ve bağ dokusu ile sağ sütun, intervertebral disklerin üzerinden geçen T11 ila L4’ün ön vertebra gövdelerini içerir [39, 40]. Sol sütun daha az kalın ve daha kısadır, L3’ün vertebra gövdesine inferiora ulaşır [40]. Sol sütundan ve medial olarak diyaframın gövdesinden, aortik hiatusu anteriordan geçerek vena cava hiatusunda sonlanan Low kası (10-15 mm kalınlığında) olarak adlandırılan küçük bir kas doğar [40]. Enine intertendinöz kas olarak adlandırılan bir başka kas yapısı, Low kasının arkasında biten diyaframın üst kısmının bağ alanından bilateral olarak ortaya çıkar [40].
Diyaframın kral bölgesi otonomik olarak vagus siniri tarafından innerve edilirken, kalan diyafram gövdesi somatik olarak frenik sinir tarafından innerve edilir [6]. Diyafram kasının altında ve sağ medial sütunun sağ yan kenarından Hilfsmuskel kası adı verilen bir grup kontraktil lif doğar; ikincisi çölyak arterde son bulur ve frenik sinir tarafından innerve edilir [7]. Ara sütunlar, sinirlerin ve damarların geçişi için küçük delikler oluşturan medial sütunlarla kas liflerinin iç içe geçmesinden oluşur [6]. Yan sütunlar, kostal alanın bir parçasıdır. Diyaframın kas lifleri, aynı kaburgaların arka ve ön kısmındaki son 6 kaburga/kıkırdağa bağlanır ve tendon alanına doğru birleşir [40]. Kaburga lifleri, psoas kası üzerinde uzanan medial arkuat bağı ve kuadratus lumborum kası üzerinde uzanan lateral arkuat bağı oluşturur. Birincisi lateral olarak L1 veya L2’nin vertebra gövdesine ve L1’in transvers prosesinin anterioruna bağlanırken, ikincisi lateral olarak son kaburganın apeksine ve medial olarak birinci lomber vertebranın transvers prosesine [39] (Şek. 2).
Eupneik Ventilasyon Sırasında Diyaframın Hareketi
Diyaframın hareketinden önce dil kompleksi hareket eder. Ön inhalasyon ve inhalasyon aşamaları sırasında, dilin alt arka kısmı (hyoid kemiğine yakın) bir ön harekete geçer; bunu yaparken farenksi öne doğru çeker ve üst solunum yolunu açar [41]. Aynı zamanda, posterosuperior kısım, eğik bir vektörle arkaya/kaudaliteye doğru bir harekete maruz kalır. Muhtemelen, bu son eylem, bu lingual kısım posteroinferior alanın kasılması ile aşağı doğru çekildiğinde gerçekleşir [41]. Öznel duyum, dilin geri çekilmesidir. Ekshalasyon evrelerinde bunun tersi olur.
Nefes alırken diyafram aşağı indiğinde, dış interkostal kaslar aktive olur ve aynı zamanda karın kasları, iç interkostal kaslar ve pelvik tabanın kasılma bölgeleri engellenir ve karın ve pelvik tabanın genişlemesine izin verir [6, 19, 21]. Diyafram kasının pozisyonu ve morfolojisi, fetal gelişim sırasında plörperitoneal kıvrımlardan başlayarak dorsal/ventral bir seyir gösteren morfogenezini yansıtır [42]. Kas lifleri daha küçük miktarlarda ve parasternal alanda daha kısadır, kaburgalar boyunca dönerek sırt-lomber kısma doğru uzar ve protein miktarı daha fazla olur [40]. Bu hareket aralığını etkileyecektir. Apozisyon alanı olarak da bilinen kaburga bölgesi, diyafram kasının toplam yüzeyinin yaklaşık %60’ını temsil eder [43].
Zahmetsiz bir eupneik döngü sırasında, diyaframın kas liflerinin fenotipik toplamının yaklaşık %55’ini temsil eden aerobik lifler en çok müdahale edecektir [44].
Bir insan modeli üzerinde yapılan çalışmalar, diyafram kasılmasının alt kaburga çaplarını (ön-arka ve enine) nasıl artırabildiğini göstermektedir; kaburgalar kas liflerinden kraniyal olarak aktif bir şekilde çekilir ve döndürülür ve abdominal öne doğru yer değiştirme sayesinde kaburgalar pasif modda laterale doğru itilir [43, 45]. Bu kuvvetlerin inspirasyon sırasında eklenmesi, supin pozisyonda daha büyük bir etki ile yukarıda bahsedilen çaplarda bir artışa neden olur; kostokondral eklemler 90°’ye doğru bir açı alırken kaburga kıkırdakları daha eğik hale gelir [43, 45]. Dış interkostal kaslar, diyafram kasının müdahalesine kıyasla son 6 kaburganın hareketinde daha az etkiye sahiptir [46].
Diyafram inspirasyon için etkinleştirildiğinde, eğik ve kaudal bir vektörle 2 ile 10 cm arasında iner; ifade edilen kuvvet, özellikle liflerin daha uzun olduğu ve daha büyük bir vurgu ile hareket edebildiği posterolateral alandan kaynaklanmaktadır [46, 47]. Sağ ve sol hemidiyaframlar eşit olmayan bir şekilde hareket eder, sağ kısım soldan daha küçük bir gezine sahiptir. Karaciğerin varlığı nedeniyle, kaburgalar birkaç milimetre hareket ederken sağ diyafram kubbesinin şekli değişmeden kalır [47, 48]. Genel olarak, diyaframın ön bölgesi, daha fazla alçalan ve yaklaşık 23.80°’lik bir eğime ulaşan posterolateral alana kıyasla önemli ölçüde daha az hareket eder (kaudal ve dorsoventral olarak). Sol hemidiyafram sadece daha büyük bir gezine sahip olmakla kalmaz, aynı zamanda sağ tarafa göre daha hızlı hareket süresine sahiptir [49]. Diyaframın posterolateral kısmı, ön alana göre yaklaşık %40 daha fazla hareket kapasitesine sahiptir [50]. İnhalasyondan önce sağ kubbe karaciğerin varlığı nedeniyle sol kubbeye göre yaklaşık 1,9 cm yükseltilir ve inhalasyon ile sağ bölge yaklaşık 1,3 cm daha sefali kalır; kadın ve erkek arasında bir fark yok gibi görünmektedir [50] (Şekil 3).
Lokal, sistemik veya travmatik patolojilerin varlığında diyafram hareketinin değişebileceğini unutmamalıyız. Göğüs cerrahisi geçiren hastalarda diyaframın %9 ila %85’i fonksiyonlarında ve hareketlerinde değişikliklere uğrayabilir [50]. KOAH’lı hastalarda, diyafram kası sadece ekstansiyonunu azaltmakla kalmayacak, aynı zamanda inspiratuar pozisyonu tercih edecektir; kronik kalp yetmezliği olan hastalarda, daha küçük solunum gezileri ile diyafram kütlesi incelir [8, 51]. Anemisi olan hastalarda, diyaframın sağ kısmı, sağlıklı deneklerle karşılaştırıldığında tam tersi, sol alana göre daha fazla ekstansiyona sahiptir [52]. Sağlıklı yaşlı deneklerde, diyafram kası gücünü ve etkili karın içi basıncı indükleme kabiliyetini yaklaşık %20-41 oranında azaltır ve geziyi verimli bir şekilde azaltır. Lumbopelvik ağrıdan mustarip sporcular, inhalasyonda diyafram hareketinde bir azalma ve daha az kuvvet ifade edilir [9, 53]. Diyafram, şiddetli akut solunum sendromu koronavirüs 2 (SARS-CoV-2) varlığında içsel değişikliklere (fibrozis) tabidir ve bu adaptasyon, yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyon ihtiyacına katkıda bulunan bir faktör olabilir [54] . Yoğun bakım ünitesindeki hastalar genellikle mekanik ventilasyona maruz kaldıklarında diyaframın kasılma gücünü kaybederler, atrofi ve fenotipik kayma ile birlikte fibrozis olmaz [55].
Diyaframın Palpasyonunda ve Tedavisinde Osteopatik Düşünce
Sağlıklı deneklerdeki mevcut anlayışımıza dayanarak, (1) daha fazla hareket üreten diyafram alanı posterolateral alandır ve (2) patolojiler veya travma ile ilgili hareketlerdeki azalma veya değişikliklere rağmen, diyaframın kaba anatomisi ve uzunluğu posterolateral kostal alan anterolateral alana göre daha az da olsa daha fazla hareket edecek şekilde onu oluşturan liflerin oranı aynıdır. Manüel diyafram değerlendirmesini spirometri ve nazal koklama testi gibi olağan solunum değerlendirme araçlarıyla birleştirmek neden önemlidir? Enstrümantal testler, diyaframın işlevi veya hareketi hakkında her zaman kesin göstergeler veremez. KOAH’lı hastalarda ilk saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim her zaman diyafragma fonksiyonunun göstergesi değildir; eşit olarak, kronik kalp yetmezliği ve düşük ejeksiyon frekansı (<%35) olan hastalarda bu, periferik kas fonksiyonel durumunun göstergesi değildir [56, 57]. Nabız oksimetresi veya kardiyopulmoner egzersiz testi diyaframın nasıl çalıştığını, nasıl hareket ettiğini ve vücut fonksiyonunu nasıl etkilediğini her zaman vurgulamaz [58, 59].
Diyafram kasının manuel olarak değerlendirilmesi, farklı operatörler arasında iyi bir anlaşmaya sahiptir ve palpasyon bilgilerini enstrümantal testlerden elde edilen verilerle ilişkilendirmek sadece hasta için bir avantaj olabilir [60]. Ayrıca, diyaframın nasıl hareket ettiğini bilmek, bir klinisyenin en hareketli alanları doğru bir şekilde değerlendirmesine ve manuel olarak çalışmasına ve sonuçta ortaya çıkan tedaviyi daha verimli bir şekilde etkilemesine olanak tanır. Çok sık olarak, manuel değerlendirmeler, elleri sternum ve kaburgaların altına yerleştirerek diyaframın hareketliliğinin (parasternal/anterior kostal alan) önemli bir fonksiyonel aynası olarak ön alanı kullanır, oysa bunun minimal diyaframa sahip anatomik bir alan olduğunu biliyoruz. hareket [12, 14, 16, 61]. Elleri önden sadece göğüs kafesinin altına yerleştirerek diyafram kas kütlesinin nasıl hareket ettiğini anlamaya çalışmak kavramsal bir hatadır. Osteopatik bir teknikle sadece parasternal-kostal alan altındaki tedavi pozisyonunu kullanarak diyaframı bir bütün olarak olumlu etkilemeye çalışmak da bir hatadır [62].
Diyaframdaki kasılma kütlesinin nasıl hareket ettiğini daha iyi belirlemek ve aynı kasın hareket yanıtını iyileştirmeye çalışmak için elleri göğüs kafesinin arka-yan bölgesine yerleştirmek gerekir [48, 63, 64]. Operatör, sırtüstü ya da yüzüstü yatamadığı için hastayı ayakta muayene etmeye ve tedavi etmeye karar verirse, T11’in spinöz çıkıntısı posteriorda belirlenir ve başparmaklar laterale yerleştirilir, eller vücudun olabildiğince fazla yüzeyini palpe etmek için yaklaşık 45°’ye kadar eğilir. mümkün olduğunca kostotransvers bölge. Hasta, yardımcı solunum kaslarını harekete geçirmek gibi diyaframa bağlı olmayan solunum stratejilerinden kaçınmak için hafifçe artırılmış bir inhalasyon gerçekleştirir. Osteopatik bir bakış açısından ve genel olarak manuel tıp bakış açısından (doktorlar, fizyoterapistler), diyaframın hareketini palpe etmek mümkündür, ancak dokunma duyusunu en iyi şekilde kullanmaya alışkın olmayan operatörler için bu, eylem palpasyon eğitimi gerektirir.
Diyaframı palpe etmek için en iyi pozisyon, hasta sırtüstü veya yüzüstü pozisyondadır, çünkü bu pozisyonlarda diyafram postüral bakım eyleminde yer almaz ve hareketi daha geniştir [48, 65]. Hasta yüzüstü pozisyonda kalabiliyorsa, eller daha önce anlatıldığı gibi dinlendirilir; hasta sırtüstü ise, manuel kavrama farklı olacaktır. T11’in spinöz süreci parmaklarla aranacaktır (indeks); Yer işareti belirlendikten sonra, eller spinöz çıkıntıdan birkaç santimetre laterale hareket ettirilir ve avuç içleri dinlenerek yerleştirilir (Şekil 4).
Literatürdeki birçok çalışma, diyaframın hareketini anlamak veya palpe etmek için anterior yaklaşımı kullanmıştır [61, 66-68]. Bu bölgede kasın sadece birkaç milimetre hareket ettiğini göz önünde bulundurursak, arka palpasyonun muhtemelen diyaframın genel hareketinin daha göstergesi olacağını söyleyebiliriz. Benzer şekilde, bu alanda osteopatik veya manuel bir teknik uygulamaya karar verirseniz, operatör solunum kompleksinin daha geniş bir alanını etkileyebilir. Bu metnin, anatomik ve fizyolojik kavramlara daha yakın bir diyafram kasının palpasyonu ve tedavisi ile osteopatik manuel alanında gelecekteki araştırmaları geliştirmek için bir teşvik olabileceğini umuyoruz.
Gerektiğinde ve tıbbi endikasyon için tam bir değerlendirmenin, daha önce gösterdiğimiz gibi diyaframın tüm alanlarını dikkate alması gerektiğini hatırlatarak sonuca varıyoruz [63].
Sonuçlar
Bu makale solunum sinir ağını gözden geçirmekte ve orta beyin ile solunum fonksiyonları arasındaki ilişkileri en çok tanımlayan mevcut hipotezlerden yararlanmaktadır. Metin kısaca diyafram kasının anatomisini, hareket modlarını, buna bağlı kaburgaların nasıl hareket ettiğini de içerirMetin, diyafram kasının tepkisi ve manuel palpasyon/tedavi üzerine yürütülen bazı araştırmaları gözden geçirmiş ve araştırmadan kaynaklanan adaptasyonun ana solunum kasına bitişik iç organların sistemik veya lokal tepkisini her zaman derinleştirmediğini vurgulamıştır. Makalenin amacı, palpasyona ve diyafragma tedavisine osteopatik manuel yaklaşımı iyileştirme ihtiyacını vurgulamaktı, çünkü mevcut metinlerin çoğu palpasyon ve ventilatör kasının dinamik fonksiyonel anatomisini tam olarak yansıtmayan tedaviyi kullandığından posterolateral alanı palpe etmeyi önermektedir. . Daha geniş hareket yapan diyafragma kütlesi posterolateral alandır. Diyafram kasının değerlendirilmesi ve tedavisi için bu el pozisyonu ile ilgili daha ileri çalışmalar ve araştırmalar beklenmektedir.
