Ayak bileği eklemi fiziksel yaralanmalara karşı oldukça hassastır. Talusun osteokondral lezyonlarından (OLT)  travma sonrası osteoartrit (OA) gelişimine kadar uzanabilir.

Yaralanma sonrası görülen genel şikayetler,

• Eklem ağrısı,
• Hareket kısıtlılığı,
• Efüzyon ,
• Yaşam kalitesinde bozulma gibi semptomlarla karakterizedir.

Mevcut konservatif tedaviler arasında dinlenme ve/veya aktivitelerin    kısıtlanması,    analjezik,    oral    non-steroid    anti- inflamatuar  ilaçlar  (NSAID’ler),  ortezler  ve  fizik  tedavi  yer  alır. Ancak bu stratejiler, zamanla etkinliği azalan faydalar sunarken olumsuz olaylara yol açabilir ve sonunda daha invaziv cerrahi prosedürlere ihtiyaç duyulmasına neden olabilir.

Osteokondral Lezyon Neden Önemlidir ?

OKL,    kıkırdağın    avasküler    yapısı    iyileşmesinde    problemler yaratabilir. Lezyon boyutunda büyümeye yol açıp ve dejeneratif artroza neden olabilir.

Klinik Bulgular

OKL çoğu zaman %75-80 oranında travmatik nedene bağlı oluşur. Hastaların %70’ini erkekler oluşturur ve en sık görülen yaş aralığı   20–30’dur.      En   belirgin   şikayet,   diğer   ayak   bileği problemlerinde olduğu gibi aktiviteyle artış gösteren ağrı, hareket kısıtlılığı ve şişlik olduğu belirtilmiştir.

Semptomlar fiziksel aktiviteyle ar- tış gösterirken,  kronik  ayak bileği instabilitesinin talus OKL için bir risk faktörü olduğu unutulmamalıdır.

Bu nedenle, bu hastalara instabilite muayenesi mutlaka yapılmalıdır.

Ayak   bileğinde   takılma   ve   kilitlenme   görülebilir.   Lezyonun lokasyonuna göre de muayene bulguları farklılık gösterebilir. En belirgin   fizik   muayene   bulguları,   ayak   bileği   fleksiyon   ve ekstansiyonu ile belirginleşen tibiotalar eklem çevresideki hassasiyettir.

Prognostik Faktörler

Lezyon lokasyonunun prognoz- da oynadığı rol tartışma konusudur. Berndt ve Hardy, talus OKL’nin en sık yerleşim yerinin posteromediyal (%57) ve anterolateral (%43) ollduğunu bildirmişlerdir.  Elias  ve  ark.  ise  428  hastalık  serilerinde,  mediyal talar lezyonların daha sık görüldüğünü ve lateral lezyonlara göre daha büyük boyutlarda oluştuğunu vurgulamışlardır.

Chuckpaiwong ve Schimmer’in yaptıkları farklı çalışmalara göre,

Mediyal      yerleşimli     lezyonlarda      tedaviye      yanıt      lateral yerleşimlilere oranla daha iyidir.

Kesin olan kanaat şu ki, yuvarlak yüzeylerde yer alan lezyonlar yani talus omuz lezyonları “korunmasız lezyonlar” olarak adlandırılır; çünkü onarılan sahada oluşacak yeni dokunun tutunması  için  stabilizasyonu  sağlayacak  yapı  yetersizdir.  Bu sahadaki lezyonlar en kötü prognoza sahiptir.

Osteokondral Lezyon MR Görüntüleri

Cerrahi tedavi, patolojinin türüne ve evresine bağlı olarak mikro kırıklardan rejeneratif tekniklere, ayak bileği replasmanına veya artrodeze   kadar   uzanır.   Olumlu   sonuçlara   rağmen,   cerrahiyi geciktirebilen veya önleyebilen bir çözüm oldukça arzu edilir çünkü bu cerrahi stratejiler komplikasyonlardan ve kalıcı sakatlıklardan muaf değildir.

Osteokondral Lezyonların Sınıflandırılması

Talus OKL için en yaygın kullanılan sınıflandırma, Berndt ve Harty’nin 1959’da tanımladıkları ve osteokondral parçanın deplasman derecesine göre lezyonları evreleyen sınıflamadır.[3]

Dört evre tanımlanmıştır:

• Evre I: Küçük fokal subkondral çökme

Travmatik etyolojinin diğer eklemlere kıyasla ayak bileğinde daha yaygın olması nedeniyle, ayak bileği OA’lı hastalar genellikle daha gençtir, bu da daha fazla fedakarlık gerektiren prosedürleri geciktirmenin önemini daha da vurgular.

Enjeksiyonlar- ameliyata gidecek zamanı geciktirebilir !

Eklem içi enjeksiyonlar minimal invaziv prosedürlerdir: doğrudan bir etki modu yoluyla, lokal uygulama kortikosteroidler gibi ilaçların sistemik verilmesine kıyasla artan bir terapötik etki sunar. Bu etki artan  biyoyararlanım,  azaltılmış  sistemik  maruziyet  ve  daha  az hedef dışı etki veya yan etki sayesinde elde edilir.

Üstelik   bu   yaklaşım,   diğer   terapötik   ajanların,   yani   visko suplementasyonun ve yeni biyolojik ürünlerin hasarlı eklem yüzeyine doğrudan iletilmesine de olanak tanır.

Bu nedenle, konservatif tedaviler başarısız olduğunda, ayak bileği eklem  içi  enjeksiyonları,  OLT  ve  OA  gibi  eklem  hastalıklarından etkilenen semptomatik hastaları tedavi etmek için uygun bir seçenek olarak kabul edilir ve semptomların hafifletilmesi ve muhtemelen eklemin daha fazla bozulmasını önleyerek ameliyatı geciktirme amacı taşır.

Enjeksiyon Çeşitleri

Hyaluronik asit (HA), trombositten zengin plazma (PRP), tuzlu su, metilprednizolon, botulinum toksin tip A (BoNT-A), mezenkimal kök hücreler (MSC’ler) ve proloterapi ayak bileği hastalıkları için intra- artiküler olarak verilen ürünlerdi.

• HA ve PRP arasında birinci, üçüncü ve altıncı aylarda VAS ağrısı  açısından  bir  karşılaştırma  yapılabilmiş.  İki  tedavi

arasında tüm takiplerde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamışlar.

• HA ve PRP arasında 12 ayda VAS ağrısı açısından bir karşılaştırma mümkün oldu ve iki tedavi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmemiş.
  • HA ve tuzlu su arasında ise bir, üç ve altı ayda AOS açısından bir karşılaştırma mümkün olmamış.

Ayak bileği OA tedavisinde HA’nın plaseboya kıyasla daha iyi sonuçlar açısından etkinliğini destekleyen çok düşük kanıtlar vardır.

HA ve PRP’yi hem OA hem de OLT için karşılaştırarak benzer sonuçlar elde edilmiştir. Genel olarak, literatür analizi ayak bileği için enjeksiyon tedavileri alanını inceleyen çalışmaların yetersizliğini ve düşük kalitesini vurgulamaktadır.

Eklem içi HA enjeksiyonları, ayak bileği OA tedavisinde olası bir alternatif olarak görünmektedir ancak ayak bileği çalışmalarındaki spesifik kanıtlar hala çok düşüktür.

Literatürdeki çelişkili bulgulara rağmen ve daha fazla kanıt beklenirken, intra-artiküler HA kullanımı yakın zamanda Osteoarthritis Research Society International gibi uluslararası topluluklar tarafından diz OA’lı hastalarda önerilmiştir.

HA farklı eklemlerdeki semptomatik OA süreçlerini ele almak için klinik uygulamada yaygın olarak kullanılan bir seçenek olmaya devam etmektedir.

Metodolojik sınırlamaları nedeniyle çok düşük kanıtlara dayalı olsa da  bu  meta-analiz,  HA’nın  ayak  bileği  OA’sı  için  de  faydaları olduğunu ve enjeksiyon tedavisinden altı ay sonra tuzlu suya kıyasla üstün sonuçlar gösterdiğini öne sürdü.

PRP

PRP için bir meta-analiz yapmak mümkün olmuştur. Kıkırdak hastalıklarında PRP kullanmanın gerekçesi, trombosit konsantrelerinin dayanmaktadır. anabolik ve immün-modülatör özelliklerine

PRP, pek çok kıkırdak probleminde kullanılmaktadır. Amaç, ağrıyı azaltmak ve eklem fonksiyonu düzeltmektir. Taşıdığı büyüme hormonları ile iyileştirmeyi sağlayacağı düşünülmüştür. Anti- inflamatuvar etkisi de vardır.

PRP’nin rejeneratif özelliklerine ilk odaklanıldıktan sonra, mevcut literatür homeostatik bir eklem iyileştirmesi önermektedir:

PRP tüm eklem ortamını etkileyebilir ve sinoviyositler trombosit salınımının yanı sıra menisküs hücreleri ve MSC’lerden de etkilenir.

Etki mekanizmasından bağımsız olarak, mevcut kanıtlar PRP’nin diz OA tedavisinde güvenliğini ve etkinliğini desteklemektedir.

İncelemeler ve meta-analizler diz OA tedavisinde PRP kullanımıyla ilgili iyi sonuçlar gösterdi. Yakın zamanda yalnızca plasebo ile değil, aynı zamanda HA ile de karşılaştırıldığında istatistiksel ve klinik olarak üstün sonuçları doğrulamıştır.

Bu bulgular mevcut verilerin eksikliği nedeniyle ayak bileği alanında tekrarlanamamıştır. Bu nedenle, PRP’nin ayak bileği OA hastalarındaki faydasını desteklemek, diğer mevcut enjektif seçeneklerle karşılaştırıldığında potansiyelini ve endikasyonunu net bir şekilde anlamak için daha fazla kaliteli çalışmaya ihtiyaç vardır.

Diz literatürüyle karşılaştırıldığında ayak bileği literatürü önemli ölçüde eksiktir.

Farklı eklemler farklı etiyopatolojik durumlar ve farklı biyolojik ortamlar ve tedavilere yanıtlar gösterebileceğinden, ayak bileği patolojileri için eklem içi tedavilerin kullanımı diz deneyiminden çıkarılan  sonuçlara  değil,  ayak  bileğine  odaklanan  üst  düzey çalışmalara dayanmalıdır.

Ne yazık ki, şu anda, ayak bileği OA tedavisinde HA’nın plaseboya kıyasla daha iyi sonuçlar açısından etkinliğini destekleyen yalnızca çok düşük kanıtlar bulunmaktadır.

Kaynakça

1. Evidence on ankle injections for osteochondral lesions and osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis Angelo Boffa ¹, Davide Previtali ², Giorgio Di Laura Frattura ², Francesca Vannini ³, Christian Candrian ², Giuseppe Filardo ⁴
2. Dragoni M, Bonasia DE, Amendola A. Osteochondral talar allograft for large osteochondral defects: technique tip. Foot Ankle Int 2011;32(9):910–6. Crossref
3. Chew KT, Tay E, Wong SE. Osteochondral lesions of the talus. Ann Acad Med Singapore 2008;37(1):63–88.
4. Loomer R, Fisher C, Lloyd-Smith R, Sisler J, Cooney T. Osteochondral lesions of the talus. Am J Sports Med 1993;21(1):13–9. Crossref
5. Berndt AL, Harty M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J Bone Joint Surg Am 1959;41-A:988–1020.
6. Draper SD, Fallat LM. Autogenous bone grafting for the treatment of talar dome lesions. J Foot Ankle Surg 2000;39(1):15–23.
7. ChuckpaiwongB,BerksonEM,TheodoreGH.Microfracture for osteochondral lesions of the ankle: outcome analysis and outcome predictors of 105 cases. Arthroscopy 2008;24(1):106–12. Crossref
8. Choi WJ, Choi GW, Kim JS, Lee JW. Prognostic significance of the containment and location of osteochondral lesions of the talus: independent adverse outcomes associated with uncontained lesions of the talar shoulder. Am J Sports Med 2013;41(1):126–33. Crossref