ATLETİK PUBALJİ (SPORCU FITIĞI)

Atletik Pubalji, kasık bölgesinde meydana gelen ağrılı, yumuşak doku yaralanmasıdır. Uyluğun proksimal (merkeze yakın) kaslarını veya alt karın kaslarını spesifik veya aşırı kullanan sporlarda sıklıkla görülür. Tüm bu sporlar (Futbol, buz hokeyi vb.) tekrarlayan ani dönme,vurma hareketlerini içerir. Bu tekrarlayan hareketler pubalji için risk faktörüdür.

Yıllar içerisinde birçok farklı isimle Atletik Pubalji tanımlanmaya çalışılmıştır. Atletik Pubalji, Sporcu Fıtığı, İnguinal Ağrı Sendromu, Futbolcularda Kompleks Kasık Yaralanması gibi farklı isimlerde tanımlanmaya çalışılmıştır. Kasık ağrısı ile gelen sporcuda tanısı bölgenin anatomik karmaşıklığı nedeniyle zor konulur. Son zamanlara FAI- Kalça Sıkışma Sendromu ile ilişkisinden dolayı tanıdaki zorluk daha da artmıştır.

Anatomik ve Biyomekanik Açıdan Atletik Pubalji

Kasık ve Karın duvarı bölgesi anatomik açıdan kompleks bir yapıdır. Abdominal duvar dıştan içe doğru sırasıyla – deri – fasya – external oblik kas – fasya – internal oblik kas –fasya – transversus abdominis – fasya ve periton duvarı olarak devam eder.

Atletik Pubalji Patogenezi

Pubaljide Simfizis Pubis neden önemlidir?

Uyluk Adduktör Kasları Pektineus, Gracilis, Adduktor Longus / Brevis/ Magnus Alt karın kasları

dış ve iç oblik kaslar

Tranversus Abdominis

Rektus Abdominis

· Simfizis Pubise bağlanan tüm kaslardan Rektus Abdominis ve Addüktör Longus kasları ön pelvisin stabilitesini korumak için en önemlileridir.

Literatürde Atletik Pubalji nedenleri hakkında tartışmalar vardır. En yaygın kabul edilen görüş Rektus Tendonunun pubise yapışmasının bozulması ve arka kasık duvarının zayıflamasıdır. Bu güçlü kalça adduktör kasları ile nispeten daha zayıf alt karın kasları arasındaki dengesizliğin bir sonucu olarak gelişir.

Adduktör kaslar ve Abdominal kaslar arasındaki dengesizlik

Simfizis Pubise yapışan Adduktor Longus kası lifleri ile Rektus Abdominis kası lifleri birbirleriyle devamlılık gösterir ve antagonist(karşıt)olarak çalışırlar. Bu kasların, antagonist olarak birbirlerini dengeleyecek şekilde kasılması, özellikle yoğun fiziksel aktivite sırasında, pelvis stabilizasyonunun sağlanmasında önemli rol oynar. Bu iki kas arasındaki dengesizlik Pubik Simfizisin instabilitesine(kararsızlığına) yol açar. Pubaljiyle ilişkili anatomik yapılarda yırtık meydana gelebilir.

Pubaljiyle ilişkili yırtıklar,

· Arka kasık duvarındaki TransversFasya

· Rektus abdominis

· Birleşik tendon(iç oblik ve transversus abdominus)

· Dış oblik aponörozu içerebilir

Bazı çalışmalar Pubaljinin izole Rektus Abdominis yırtılması içerdiğine inansa da, Pubalji için onarım yapılan hastaların sadece %6 ila %8’inde Rektus Abdominis’inde izole bir yırtık olduğu bulunmuştur.

Gilmore, öncelikle kronik kasık ağrısı olan futbolcularda geniş bir yaralanma tanımlamıştır.

“Gilmore’un kasığı” olarak adlandırdığı yaralanma, Eksternal Oblik kasının aponeurosisinde yırtılma, Birleşik Tendonun Pubik Tüberkülünden avulsiyonu, Birleşik Tendon ile İnguinal bağ arasında ayrışma ve fıtık yokluğu olarak tanımlanmıştır.

Buna karşılık Williams ve Foster bu hipotezi tartışmışlardır. 6 sporcudan oluşan vaka serilerinde cerrahi eksplorasyonda dış oblik aponevrozun izole yırtıpığını göstermişlerdir.

Birleşik Tendon yırtığı, arka duvar yetersizliği ve fıtık kanıtı gösterememişleridir. Üstelik Eksternal Oblik kasının primer tamiri ile sporcuların ağrılarında ciddi bir rahatlama olduğunu belirtmişlerdir.

Meyers ve ark. Yaralanmanın alt abdomen ve kalçanın fleksiyon/adduksiyon mekanizmasındaki karmaşıklıktan kaynaklandığını belirtmişlerdir. Bu nedenle cerrahi yaklaşımlarında Rektus Abdomisin Pubis üzerindeki ve Adduktor Longus orijinindeki yapışma yerlerine odaklanmışlardır.

Ancak en çok kabul göre görüş, Rektur Abdominis kasının Pubis üzerinden ayrışması ve arka İnguinal duvarın zayıflamasıdır. Bu durum nispeten güçlü kalça adduktör kasları ile nispeten daha zayıf alt karın kasları arasındaki dengesizliğin bir sonucu olarak gelişir. Adduktörlerin özellikle sabit bir alt ekstremiteye karşı güçlü çekişi, nispeten yetersiz karın kaslarının varlığında, hemipelvis boyunca bir makaslama kuvveti yaratır, bu da Transvers Fasyanın ve/veya üstteki kasların göreceli olarak aşırı yüklenmesine ve kasların yırtılmasına neden olur.

Atletik Pubalji Klinik Yansımalar…

Peki her kasık ağrısı Atletik Pubalji midir?

Sporcularda kasık ağrısının birçok farklı nedeni olabilir. Kasık ağrısına neden olan diğer durumlar ;

· Adduktör Tendinit,

· Osteitis Pubis (OP)

· Femoraasetabular Sıkışma ( FAI)

· İliopsoas bursit

· Avasküler nekroz

· Stres kırıkları

– Doğru bir tanı için dikkatli bir öykü, fizik muayene ve görüntüleme gereklidir.

– Klasik hikaye, sporcunun alt karın, derin kasık ve proksimal adduktör bölgesinde tek taraflı yavaş yavaş artan sinsi başlangıç ağrı ile başvurmasıdır.

– Sporcunun ağrısı genelde aylar öncesinden beri devam ediyor olur. Ağrı genelde aktivite ile ilişkilidir, dinlenme ile rahatlar. Ağrı spora ara verdiğinde azalırken başladığında tekrar artar.

– Ağrı inguinal, perine ve adduktor bölgeye yayılım gösterebilir.

-Tek bölgede lokalize değildir.

– Alt karın ve kasık bölgesindeki ağrı genellikle ani hızlanma, yön değiştirme, makaslama, mekik, öksürme veya hapşırma ile şiddetlenir.

– Ağrı çift taraflı başlayıp, devam eden süreçte adduktor proksimalinde belirginleşebilir. Uzamış oturma, fleksiyon, abdüksiyon ve burulma aktiviteleri ile birlikte derin anterior ve lateral ağrı kalça eklem içi patolojisine sekonder olabilir.

Fizik Muayene

İlk başta belirgin muayene bulgusu yoktur. Ağrılı bölgelerin palpasyonu önemlidir. Alt abdomen, adduktor bölge, Simfizis Pubis bölgeleri genelde palpasyon ile ağrılıdır. Abdominal oblikler, inguinal bölge, birleşik (conjoit) tendon ve rektus yapışma yerleri dikkatlice muayene edilmelidir. Pubis üzerinde şikayetlerin tek taraflı veya bilateral olmasına bağlı olarak hassasiyet görülebilir. Ayaklar ekstansiyonda veya fleksiyonda dirençli mekik hareketinde rektusun pubik kemiğe yapışma yerlerinde ağrı ortaya çıkabilir. Şikayetler valsalva manevrası ile artabilir. (öksürük ve hapşırma). Adduktor proksimalinde (Longus-Gracilis-Pektineus) fleksiyone veya ekstansiyonda dirençli adduksiyon hareketinde ağrı artabilir. Atletik Pubalji ile başvuran sporcuların % 36’sında adduktor hassasiyet bildirilmiştir. Lokal anestezi ile adduktor bölge hassasiyetinin varlığı ortaya çıkarılabilir. Saptanabilir gerçek bir kasık fıtığı ortaya konulmamıştır. Alt karın, kasık ve genital bölgede sinir sıkışmalarına bağlı olarak duyusal rahatsızlık hissi olabilir. Kalça eklemi dikkatlice değerlendirilmelidir. Kalça ekleminin fleksiyon-adduksiyon-iç rotasyon kısıtlılığı FAI belirtisi olabilir.

Şu 5 klinik bulgudan 3’ü saptanırsa AP tanısı konabilir :

1. Birleşik tendonun pubik tüberküle yapışma yerinde ağrı

2. Derin kasık kanalında palpasyon ile hassasiyet

3. İnguinal dış halkanın fıtık olmadan genişlemesi veya ağrı

4. Adduktor longus tendonunda ağrı

5. Kasık bölgesinde, perineal bölgeye yansıyan künt ağrı varlığı

Görüntüleme :

Pelvisin düz ön-arka ve yan grafilerinde Osteitis Pubis, pelvik avülsiyon kırıkları/apofiz yaralanmaları, stres kırıkları, dejeneratif kalça hastalığı, altta yatan FAI ortaya konabilir.

Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), rektus kasının (Yukarıda MR görüntüsünde gösterilmiştir ) veya birleşik tendon liflerinin kısmi veya tam yırtılmasını ve pubisteki kemik iliği ödemini gösterebilir. MRG ayrıca addüktör strainleri, labral yırtıkları, Osteitis Pubis, İliopsoas bursit, avasküler Nekroz ve gizli stres kırıklarını da ortaya çıkarabilir.

En yaygın MRG bulguları 1 veya her iki kasık kemiğinde T2 ağırlıklı görüntülerde sinyal artışı, karın duvarı miyofasyal tabakalarının zayıflaması, (3) karın duvarında şişkinlik olmasına rağmen özgün değildir, hiç MR bulgusuda olmayabilir.

Ayırıcı Tanılar

Kadın ve erkeklerde görülme sıklığı aynı mıdır?

Sporcu fıtığı erkeklerde daha sık görülür. Kadınlarda atletik pubalji prevalansının düşük olması pelvik anatomi, alt ekstremite dizilimi ve kas aktivasyonundaki farklılıklarla açıklanmaktadır. Kadın pelvik yapısındaki anatomik ve biyomekanik farklılıklar, kasık bölgesini stabilize etmeye ve kasık ağrısı riskini azaltmaya yardımcı olabilir.

Kasık ağrısı olan bir hastanın değerlendirilmesinde geniş bir ayırıcı tanı düşünülmelidir. Ayırıcı tanıda özellikle Adduktor strain, Oteotis Pubis, FAI, Pubik kemik stress fraktürleri, İliopsoas strain, bursitler ve neoplazmlar dışlanmalıdır.

Adduktor Strain

Adductor strainler, sporcular arasında en yaygın kasık yaralanmalarından birini temsil eder. Adduktor strainler, futbolculardaki tüm yaralanmaların %10’unu oluşturmaktadır. Yaralanmalar genellikle muskulotendinöz bileşikede meydana gelir, ancak kemik-tendon bileşkesinde de (entesopati) meydana gelebilir, ilgili kasın derin palpasyonunda hassasiyete ve dirençli adduksiyonda ağrıya neden olabilir.

Kalça eklem hareket açıklığının azlığı ve adduktor kuvvet yetersizliği adduktor strainler için önemli bir risk faktörüdür. Yaralanmalardan korunma programları bu iki noktanın geliştirilmesi üzerine olmalıdır.

Ø Tendon-kemik bileşekisindeki yaralanmaların iyileşme süreci kan akımı bu bölgelerde az olduğu için kas içindeki yaralanmalara göre daha yavaştır.

Ø Akut yaralanmalardan sonra spor dönüş için kas kuvvetinin karşı tarafın en az % 70 seviyesine gelmesi ve ağrının sıfırlanması ile mümkün olabilir ve bu sürede ortalama 4-8 haftayı bulur. Kornik yaralanmalarda spora dönüş 6 aya kadar uzayabilir.

Ø Adduktor strainlerinde steroid enjeksiyonları hala tartışmalıdır. Schliders ve ark. Yaptığı bir çalışmada MR ile entesopati tanısı konmuş 25 sporcu enjeksiyon yapıldıktan sonra 1 yıl takip etmişler ve şikayetleri 6 haftadan daha az sporcuların fayda gördüğünü, uzun süreli şikayetleri olanların fayda görmediğini belirtmişlerdir.

Osteitis Pubis

Osteitis pubis (OP), sıkıkla addüktör – grasilisi içeren kaslara, simfizis pubis ve çevresindeki yapılara izole veya tekrarlayan travmalar sonucunda gelişir.

Genellikle tekme, ani hızlanma, yavaşlama veya ani yön değişiklikleri sırasında pelvis ve simfizis pubiste yüksek stres aktarımına maruz kalan sporcularda görülür.

Bu kuvvetler kemikte stres reaksiyonlarına ve litik tepkiye neden olabilir.

Klasik şikayeti pubik kemik üzerinde ağrıdır. Addüktör patoloji, AP, FAI ve labral yırtıklar gibi eşlik eden patolojiler ekarte edilmelidir.Tipik bir fizik muayene bulgusu, simfiz pubis üzerinde palpasyonda lokalize hassasiyettir. Tanı genelde klinik ile konur.

Ø Direkt grafilerde, Simfizis Pubis üzerinde düzensizlik, skleroz ve genişleme ile birlikte osteoliz görülebilir, ancak bu bulgular spesifik değildir.

Ø Asemptomatik futbolcuların %76’sında bulunmuştur.

MRG bulguları kemik iliği ödemi ve stres reaksiyonu belirtilerini içerir. MRI, labral yırtıklar gibi ilişkili patolojileri dışlamak için yaygın olarak kullanılır.

Tedavisi :

OP tedavisi hiç kolay değildir. Konservatif tedavi önceliklidir. Dinlenme, buz, NSAİ, kalça çevresinin kaslarının kuvvetlendirmesini içeren agresif fizik tedavi programları uygulanabilir.

Bu dönemde aktiviteye ara vermesi gerekir.

Hali hazırda stardart bir tedavi protokolü yoktur. Tedaviye rağmen spora dönüş süresü 4-6 aya kadar uzayabilir.

Fizik tedaviye cevap vermeyenlerde steroid enjeksiyonu uygulanabilir. Yapılan bir çalışmada Pozitif MRI bulgusu olan 16 üst düzey sporcununkonservatif tedavisinden sonra ağrısı geçmeyen inatçı vakalarda steroid enjeksiyonları kullanılmış; 14’ünde semptomlar hemen düzelmiş ve 48 saat içinde spor aktivitelerine geri dönmüştür. Uzun dönem takiplerinde 7 sinde tekrar ağrılar nüks etmiştir. Bu yüzden enjeksiyon hala tartışmalıdır.

Stress Kırıkları

Pubik ramusta ve femur boynundaki stres kırıkları, özellikle uzun mesafe koşucuları olmak üzere sporcularda kasık ağrısının oldukça yaygın bir nedenidir ve alt pubik ramus en yaygın görülen yerdir.

Ø Klinikte aktivite birlikte yavaş yavaş ortaya çıkan ağrı istirahat ile geçer. Ağrı koşu ile kötüleşir, antrenman programını birden değiştiren sporcularda bu durumdan şüphelenilmelidir.

Etkilenen tarafta tek ayak üzerinde dururken zorlanır ve pubik ramus üzerinde derin palpasyonda hassasiyet vardır. Direk grafilerde başlangıçta bir bulgu yoktur. Tanı MR veya BT ile konulabilir.

Ø Ağrının fiziksel bulgularla orantısız olduğu ve en az 6 ila 8 hafta boyunca konservatif tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu durumlarda, MRG, sporcularda kasık ağrısının diğer olası nedenlerini dışlamak için özellikle yararlıdır.

Tedavide aktivite kısıtlaması ve 4-6 haftalık konservatif yaklaşımlar önemli yer tutar.

Femur boynunun stres kırıkları femur boynunun üst tarafında meydana gelir. İstirahat ve ağırlık vermeyerek konservatif olarak tedavi edilebilir. Bununla birlikte, kırık alt taraftaysa, bu stres kırıkları tam kırığa kadar ilerleyebileceği için çoğu durumda cerrahi (profilaktik tespit) tercih edilen tedavidir.

Femoroacetabular Impingement

FAI sendromu femur boynundaki ‘’ CAM ‘’ patolojilerinden kaynaklanabileceği gibi, acetebulumdaki ‘’ PİNCER ‘’ tipi patolojilerden de kaynaklanabilir. Labrumun femur boynuna çarpması, aşırı hareketlerle, özellikle spor sırasında tekrarlanan kalça fleksiyonu ile ortaya çıkabilir. Bu normal kalça morfolojisinde bile ortaya çıkan durum hem femur başı hem de asetabular yüzeylerin erken artritine yatkınlık oluşturabilir.

Ø CAM tipi lezyonlar sporcularda sık görülürken, PİNCER tipi lezyonlar sıklıkla bayanlarda görülür. Radylojik bulgular asemptomatik sporcularda bile görülebilirken, hangi sporculara klinik bulguların ortaya çıktığı net değildir, araştırılması gerekir.

Klinik yansıması genellikle aktivite kasık bölgesinde hissedilen ağrıdır, % 15 oranında kalça’da ağrı hissedilebilir. Genellikle mekanik şikayetleri vardır, kalça fleksiyon ve iç rotasyonu etkilenmiştir. Fizik muayene tanıda önemli yer tutar. Anterior impingement testi (hareket açıklığında azalma, kalçanın fleksiyon, iç rotasyon ve adduksiyonunda ağrılı kısıtlılık) %75 duyarlılık ve %43 özgüllük ile tercih edilen provakatif bir testtir.

Görüntülemede direk grafi ile ‘’cam ve pincer ‘’ deformiteleri gösterilebilir. MR kalça eklemi ve labrum patolojileri açısından değerlidir. 37 hasta ile yapılan çalışmada, konservatif tedavi ile iyileşmenin sağlandığı 2 yıllık takiplerinde 27 hastanın bu iyileşmeyi koruduğu belirtilmiştir.

Atletik pubalji nasıl tedavi edilir?

Dinlenme sırasında pubaljinin neden olduğu ağrı kaybolabilirken, asıl yaralanma genellikle tedavi gerektirir. Pubaljiyi tedavi etmek için hem cerrahi olmayan(konservatif) hem de cerrahi seçenekler vardır.

Konservatif tedavi

Konservatif tedavi denemesi, sezon içi sporcular için hemen hemen her zaman ilk tedavi seçeneğidir. Tedavi NSAİİ’ler, ısı veya buz ve masaj ile 6-8 hafta dinlenme ardından progresif(ilerleyici) dirençli kalça addüktör kuvvetlendirme ve germe egzersizleri, spora özgü görevleri ve spora kademeli dönüşü içerir.

Aşağıdakiler, kronik kasık ağrısı olan sporcular için 4 aşamalı bir rehabilitasyon protokolüdür:

1. Aşama (1. ve 2. haftalar) masaj ve germe üzerine odaklanır.

2. Aşama (3. ve 4. haftalar) karın kaslarının kuvvetlendirilmesini vurgular.

3. Aşama (5. hafta), koşma dahil fonksiyonel aktiviteler başlatılır.

4. 4. aşamada (6. hafta) sporcu ,spora özgü aktivitelere geri döner.

Yaklaşık 10 ila 12. haftalarda sporcunun ağrısı olmadığında spor müsabakalarına dönüş denenir.

– Atletik pubalji için başarılı konservatif tedavinin kanıtı eksiktir.

Cerrahi tedavi

Atletik pubalji tedavisi için rektus abdominus, eksternal oblik, transversus abdominus veya transvers fasyanın açık onarımı; ağ takviyesi ile onarımlar; laparoskopik onarımlar; mini açık onarımlar; Bu onarımların tümü, genel cerrahi literatüründe iyi tanımlanmış standart fıtık onarımının varyasyonlarını temsil eder.

Ø Cerrahi tedavinin prensipleri, rektus abdominisin yeniden bağlanması ve kasık kanalının arka duvarının güçlendirilmesidir.

Ø Ameliyatsız tedavi gören ve ardından ameliyat olan hastaların %90’ından fazlası spor aktivitesine geri dönebilmektedir. Bazı hastalarda spor sırasında dokular tekrar yırtılır ve cerrahi onarımın tekrarlanması gerekebilir.

Ø Prospektif, randomize yapılan bir çalışmada 3-6 ay boyunca şikayetleri olan 30 sporcu konservatif ve cerrahi tedavi olarak karşılaştırılmış. Konservatif tedavi alan sporcuların 1 yıllık takiplerinde % 50’si spora geri dönüş yapailirken, cerrahi grupta 30 sporcudan 29’u spora dönüş yapabilmiş ve 1 yıllık takiplerinde ağrısız geçirmişler.

Cerrahi sonrası

Cerrahi sonrası protokol 3 aşamadan oluşur.

· Aşama 1 (1. günden 2. haftaya kadar) yara bakımı, ağrı kontrolü, ödem azalması, yumuşak doku esnekliğinin iyileştirilmesi ve kalça normal pasif hareket açıklığının yeniden sağlanmasına odaklanır

· Aşama 2 (3-4. haftalar) kalça hareket açıklığının arttırılmasını, core güçlendirmeyi ve biyomekaniği geliştirmeyi hedefler .

· Aşama 3 (5-8. haftalar) spora ve pliometrik egzersizlere geri dönmeyi içerir .

· Atletik Pubaljide farklı mekanizmalar rol aldığı için spor hekimi, ortopedist ve karın duvarı operasyonlarında uzman bir cerrahın birlikte karar vermesi daha etkin bir sonuç alınmasını sağlar.

· sezon içi rehabilitasyon protokolünde (kortikosteroid enjeksiyonlu veya enjeksiyonsuz) kalça, core, alt karın ve bel kaslarının güşlendirilmesi, normal bel ve kalça hareket açıklığının restorasyonu (yumuşak doku/eklem mobilizasyonu), dinamik stabilite egzersizleri, kardiyovasküler sisteme yönelik egzersizler yapılabilir. Sezon içinde yapılan tedavi programlarına rağmen iyileşme olmazsa sporcu ile konuşulup, bir sonraki sezonuda göz önüne alarak cerrahi planlama yapılabilir.

Anahtar noktalar

· Atletik pubalji, ağırlıklı olarak yüksek performanslı sporcularda bulunan belirgin bir alt karın ve kasık ağrısı sendromudur.

· Pubalji herkesi etkileyebilir ancak en çok sporcularda görülür.

· Erkekler daha yüksek pubalji riski altındadır çünkü erkek pelvisi daha dardır, bu anotomik farklılık pelvisi daha az stabil hale getirir ve yaralanma olasılığını artırır.

· Hastalar tipik olarak, tek taraflı derin kasık ağrısının sinsi başlangıcı ile başvururlar, ancak fizik muayenede saptanabilir bir kasık fıtığı ortaya çıkmaz.

· Kasık ağrısı olan bir hastanın değerlendirilmesinde geniş bir ayırıcı tanı düşünülmelidir.

· Rehabilitasyon programlarının birincil odak noktası, core gücü, dayanıklılık, koordinasyon ve esneme eksiklikleri, kalça ve karın kaslarındaki dengesizlikler ve pelvik halkanın dinamik olarak stabilize edilmesi olmalıdır.

· Atletik Pubaljisi olan sporcular genellikle ameliyatsız tedavilerin başarısızlığından sonra cerrahi tedaviye ihtiyaç duyarlar.

· Cerrahi sonrası spora dönüş için fizik tedaviye başvurulmalıdır.

Kaynakça

Elattar O, Choi HR, Dills VD, Busconi B. Groin Injuries (Athletic Pubalgia) and Return to Play. Sports Health. 2016 Jul;8(4):313-23. doi: 10.1177/1941738116653711.