Ağrı hareket değişikliklerine yol açan koruyucu bir mekanizmadır. Ağrıya eşlik eden motor
adaptasyonları açıklamak için 2 teori ortaya atılmıştır.
Bunlar kısır döngü ve ağrıya adaptasyon teorileridir.
Kısır döngü teorisi
Ağrı durumunda kas aktivitesi stereotipik bir şekilde artar. Kas aktivitesini sürekli olması
iskemiye ve ağrı üreten aljezik(ağrılı) ajanların birikmesine yol açar. Artan aktivitenin altında
yatan mekanizma, grup III ve IV afferentlerden (nosiseptif kas afferentleri) gama motor
nöronlarına (kas kasılmasını sağlayan alt motor) girdi sağlayarak kas iğciklerinin duyarlılığını
arttırmasıdır.
Ağrı adaptasyon teorisi Lund ve ark. istemli çabalar sırasında ağrılı hareket üreten kasların aktivitesinin azaldığını, buna karşılık antagonist(karşıt) kasların aktivitesinin arttığını öne sürmüşlerdir. Bu adaptasyon, ağrılı hareketin genliğini ve hızını düşürerek kas tarafından üretilen kuvveti azaltır. Birçok veri bu teoriyi desteklemektedir. İnsanlara deneysel olarak verilen kas ağrısı, maksimum kuvveti azaltır. Örneğin Bir çene kasına ağrı verildiğinde, çene hareketinin hızı ve genliği azalır. Ek olarak ağrı elektromiyografik aktivitesini (EMG) değiştirebilir. -Dinamik bacak hareketleri sırasında kas ağrısı, agonist(aynı) kas EMG’sini azaltmış ve antagonist(karşıt) kas EMG’sini arttırmıştır. Yukardaki teoriler için bazı çelişkiler vardır. Mevcut teorilerle ilgili sorunlar 1. Ağrı, motor yolun uyarılabilirliği üzerinde tek tip bir etkiye sahip değildir. Kısır döngü teorisi açısından, ağrı sırasında artan kas aktivitesi ve kas iğciği duyarlılığına rağmen, birçok gözlem bu teori ile tutarsızdır. Örneğin sıçanlarda temporomandibular eklem içine glutamat enjeksiyonu yapıldığında çeneyi kapatan (masseter) ve açan (digastrik) kasların EMG aktivitesinde uzun süreli bir artışa neden olmuştur. Ancak insanlarda verilen ağrı kas aktivitesini artırabilir, azaltabilir veya değiştirmeyebilir. Ayrıca kas aktivasyonundaki değişiklikler kas iğciğindeki etkilerle açıklanamaz. Çünkü çene açan kasların aktivitesi, kas iğciklerinin olmamasına rağmen ağrı ile değişir. Bu veriler kısır döngü teorisinin tahminlerinin genellenebilirliği ile çelişmektedir. Ağrı adaptasyon teorisi açısından, ağrı sırasında motor korteksten motor nörona giden motor yol boyunca uyarıla bilirlik ölçüleri değişkendir. Örneğin biceps brachii kas ağrısının, antagonist kaslar üzerindeki etkilerine zıt olarak, motor nöronların fleksör ve ekstansör kaslara gitmesini kolaylaştırdığı gösterilmiştir
Özetle, kortikomotor yol boyunca uyarılabilirlik verileri, ağrının kaynağı olan veya ağrılı bir hareket üreten kasların tek tip inhibisyonu (ağrı adaptasyonu) veya kolaylaştırılması (kısır döngü) olacağına dair mevcut modellerin tahminlerini desteklememektedir. Tepkiler, kaslar ve görevler arasında farklılık gösterir. 2. Ağrı sırasında motor kontroldeki değişiklikler her zaman stereotipik değildir. Kasların davranışındaki değişiklikler bireye ve göreve özgüdür. Bu durum en çok kas sisteminin güçlendiği gövde gibi karmaşık sistemlerde yaygındır. Teoriler, ağrıda gövdenin bazı derin kaslarının (transversus abdominis ve multifidus) azalmış veya gecikmiş aktivitesini açıklamaz.
Bu kaslar omurga hareketinin kontrolüne katkıda bulunduğundan, kısır döngü teorisi ağrılı bir omurgayı sabitlemek için aktivitelerinin artacağını öngörebilir fakat bu klinikte gözlemlenen azaltılmış aktivitenin tersidir. 3. Mevcut teoriler, tüm hareket sınıflarındaki değişiklikleri hesaba katmaz. Ağrı adaptasyon teorisi, yalnızca istemli hareketlerle ilgili tahminlerde bulunur ve postüral kontrol gibi diğer otomatik işlevlerdeki değişiklikleri göz ardı eder. Örneğin vücuttaki bozulmanın üstesinden gelmek için kol hareketinden önce postüral ayarlamalar yapılır. (Kol fleksiyonundan kaynaklanan gövde fleksiyon bozukluğunun üstesinden gelmek için erken erektör spina aktivitesi) Bu ayarlamayı üreten kas ağrılıysa ve bu nedenle inhibe edilmişse (örn. kol fleksiyonu sırasında erector spina ağrısı), bozulma artar. 4. Ağrılı bir kasta motor nöron inhibisyonu Motor nöron deşarj hızı kuvvetin bir belirleyicisi olduğundan ağrı sırasında azalan desarj hızına, kuvveti korumak için motor çıkışındaki diğer değişiklikler eşlik etmelidir. Son çalışmalar, ağrı sırasında yeni motor nöronların toplandığını göstermektedir. Bu motor nöron havuzunun tek tip inhibisyonu olmadığı anlamına gelir. Azalan kas aktivitesinin, ağrılı bir kasın tek tip inhibisyonundan çok kasın kuvvet üretme şeklini değiştirmesidir. Ağrıya motor adaptasyon için yeni teori Teorinin 5 temel unsuru vardır. 1. Ağrıya adaptasyonu, aktivitenin kaslar içinde ve kaslar arasında yeniden dağılımını içerir. 2. Değiştirilmiş hareket ve sertlik gibi mekanik davranışı değiştirir. 3. Uyarılabilirlikteki basit değişikliklerle açıklanmaz, motor sisteminin birçok seviyesindeki değişiklikleri içerir. Bu değişiklikler tamamlayıcı, ilave veya rekabetçi olabilir. 4. Kısa vadeli fayda sağlar, ancak artan yük, azalan hareket gibi faktörler nedeniyle uzun vadeli sonuçlara sahiptir. Destekleyici veriler aşağıda açıklanmıştır. – Ağrı öncesi ve sırasında aktif olan motor nöronlarda boşalma hızı sürekli olarak azalmasına veya kesilmesine rağmen son çalışmalar gücün, ağrıdan önce aktif olmayan yeni bir ünitenin işe alınmasıyla korunduğunu göstermektedir. – Yeni teoride aktivitenin kaslar içinde ve kaslar arasında yeniden dağılımının, kasılmanın mekanik sonucunu değiştirir. Son çalışmalar, deneysel diz ağrısı (kas içinde yeniden dağılım) sırasında quadriseps içindeki aktif birimlerin popülasyonundaki değişikliklerin, ağrısız denemelerdekine göre diz ekstansiyon kuvvet yönünü birkaç derece medial(iç) veya lateral(dış)değiştirdiğini göstermektedir. – Yürüme sırasında Toraks ve Pelvisin ters yönde dönüşü, klinik ve deneysel ağrıda daha bütünsel harekete dönüşür. Klinik sırt ağrısında gövdenin sertliği (yani yer değiştirmenin kontrolü) artar. Kol hareketi beklentisiyle gövdenin hareketi azalır. Bu durumların her birinde, görevin genel özellikleri korunur ancak kalite etkilenir. Bunun birey için sonuçları olabilir. Yürüyüşte artan gövde sertliği, Toraks ve Pelvisin ters yönde dönmesinin azalması, omurgayı sabitleyecek ve hassas yapıların devam eden yaralanmasını önleyecektir. – Ağrıya adaptasyonun kısa vadeli faydaları vardır ancak potansiyel uzun vadeli sonuçları vardır. Artan veya değiştirilmiş yük, azalan hareket, azalan değişkenlik veya diğer değişiklikler olabilir. Örneğin, gövde kas sabitlenmesinin bir sonucu olabilecek intervertebral diskler üzerindeki yük, diskte mekanik ve fizyolojik değişikliklere yol açabilir. Ek olarak, ayak bileği burkulmasından sonra ağrılı ayak bileği dorsifleksiyonunu önlemek için yürüyüş sırasında proksimal(vücuda yakın) alt ekstremite eklemlerinin modifiye mekaniği, topuk vuruşunda şok emiliminin azalmasının bir sonucu olarak başka problemlere yol açabilir. ANAHTAR NOKTALAR 1. Ağrıya eşlik eden motor adaptasyonlar kısır döngü ve ağrıya adaptasyon teorileridir. 2. Ağrılı bir hareket üreten kasların tek tip inhibisyonu (ağrı adaptasyonu) veya kolaylaştırılması (kısır döngü) olacağına dair mevcut modellerin tahminlerini desteklememektedir. 3. Ağrı motor yolun uyarılabildiği üzerinde tek tip etkisi yoktur. 4. Ağrı ile kas aktivitesi yeniden dağılım gösterir. 5. Ağrı mekanik hareketi değiştirir. 6. Ağrı varlığında kasın gücü korunabilir. 7. Ağrıya adaptasyon kısa vadede koruma sağlar. Ancak uzun vadede başka problemlere yol açabilir. Kaynakça Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain. 2011 Mar;152(3 Suppl):S90-S98. doi: 10.1016/j.pain.2010.10.020. Epub 2010 Nov 18. PMID: 21087823.
