Tendinopati, aslında başarısız bir iyileşme yanıtı olarak tanımlanabilir.
Aşil ve patellar tendinopatiler atletik popülasyonda daha sık görülür.
Tendinopatilerin kesin etiyolojisi yani sebepleri bilinmemektedir.
Başlıca sebepler,
- antrenman yükü,
- genetik yapı,
- yetersiz alt ekstremite biyomekaniği
- kas-iskelet fonksiyonu kombinasyonundan oluştuğu düşünülmektedir.
Aşil ve patellar tendinopatilerin rehabilitasyonu zor ve uzun süreli olabilir.
Rehabilitasyon planlanırken kronik tendinopatinin patolojisi ve ağrının kaynağı dikkate alınmalıdır.
TENDON PATOLOJİSİ VE ONARIMI
Tendon patolojisinin tedavisi kas yaralanmasından önemli ölçüde farklıdır. Bu durum yaralanmalara karşı onarıcı tepkilere yansır. Kas yaralanmasına verilen yanıt, inflamatuar fazın, kas lifi rejenerasyonunun ve onarımının içerirken; Tendon yaralanmasının inflamatuar bir aşaması olmayabilir ve kalıcı bir patoloji durumuyla (başarısız iyileşme) sonuçlanabilir.
Laserasyonlar gibi akut tendon yaralanmaları, inflamasyon, proliferasyon ve maturasyondan oluşan standart üç aşamalı bir yanıtla iyileşir ve fonksiyonel skar oluşumuna yol açar.
- Aşırı kullanım tendinopatisi aynı yolu izlemez ve hücre dışı matrisin uzun vadede bozulmasına neden olur.
Tendon patolojisi yapıdaki dört ana değişiklikle karakterize edilir:
- hücre fonksiyonundaki değişiklik,
- temel maddedeki artış,
- kollajen demetlerinin parçalanması
- nörovasküler proliferasyon (neovaskülarizasyon).
Tendon patolojisiyle ilişkili bu dört bileşen aynı zamanda onarım sürecinin de bir parçasıdır, bu nedenle tendinopati, aslında başarısız bir iyileşme yanıtı olarak tanımlanabilir.
TENDON AĞRISI
Tendonlardaki ağrının nedeni bilinmemektedir. Ancak Tendon patolojisinin temel bir parçası olan neovaskülarizasyon, tendinopati ile ilişkili ağrı mekanizmasına potansiyel bir açıklama sağlamıştır.
Kan damarları (Doppler ultrason kullanılarak görüntülenir) patolojik aşil ve patellar tendonlarında bulunurken normal tendonlarda bulunmaz.
Bu damarların varlığının üç nedenden dolayı ağrıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir:
(1) Doppler ultrasonda belirgin olan neovaskülarizasyon, daha fazla ağrı ve daha zayıf fonksiyonla ilişkilidir.
(2) Nörovasküler demetlere sklerozan ajanların enjeksiyonu ile fonksiyonda iyileşme ve ağrı skorlarında azalma sağlanmıştır.
(3) Tedavi sonrasında iyileşme gösteren tendinopatili hastalarda yeni damarlarda da azalma olduğu görülmüştür.
TENDİNOPATİNİN ETYOLOJİSİ
Aşil ve patellar tendinopatilerin etyolojisi multifaktöriyeldir.
Bu faktörlerin hastada tendon ağrısıyla ilişkisini belirlemek önemlidir. Rehabilitasyon programı etyolojik faktöre göre planlanması gerekir.
-Aşırı kullanım: Koşma ve atlama aktiviteleri sırasında tekrarlayan tendon yüklenmesi Aşil ve Patellar tendinopatilerin önemli bir nedenidir. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki; daha fazla antrenman hacmi ve sıklığına sahip sporcularda patellar tendinopati gelişme olasılığı daha fazladır.
Elit sporcularda rekreasyonel sporculara göre risk daha fazladır.
Alt Ekstremite Fonksiyonunda Değişiklik
Aşil tendinopatili hastalarda Calf zayıflığı ve Patellar tendinopatili hastalarda Quadriseps zayıflığı sıklıkla görülür. Bu değişiklikler, kinetik zincir fonksiyonu sırasında kalça, diz ve ayak bileği eklem hareketlerinin koordinasyonunu değiştirebilir. Hastaların kuvvet geliştirme, yükleme kuvvetlerini absorbe etme ve sıçrama aktivitelerini etkileyebilir.
Bir rehabilitasyon programı geliştirilirken kas-tendon ve kinetik zincir fonksiyonunun iyileştirilmesi birincil öneme sahip olmalıdır.
-Biyomekanik Faktörler: Tek ayak üzerinde yapılan yüklenmeler daha yüksek yer reaksiyon kuvvetleri ile sonuçlanır.
Aşağıdaki biyomekanik faktörler tendinopati ile ilişkilendirilmiştir.
- Dorsifleksiyonda azalma, daha büyük yer reaksiyon kuvvetlerine yol açarak tendinopati riskini artırır.
- Hamstring-Quadriseps esnekliğinde azalmanın Patellar Tendinopati ile ilişkili olduğu bulunmuştur.
- Ayak postürü, özellikle de artan Ayak Pronasyonu, Aşil Tendinopatisi ile ilişkilendirilmiştir.
İntrinsik Faktörler
Erkeklerde tendinopati daha sık görülür. Ayrıca östrojenin tendonları patolojiden koruduğu da gösterilmiştir. Genetik faktörlerin tendinopati ile ilişkili olabilir.
AŞİL VE PATELLAR TENDİNOPATİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Aşil tendinopatisi en sık tendonun orta kısmında ve daha az sıklıkla Kalkaneal yapışma yerinde meydana gelir. Patellar Tendinopati ise en sık Patellanın inferior kutbuna bağlanma yerindeki bir entesopati olarak ortaya çıkar. Aşil ya da Patellar Tendinopati ile başvuran bireyin detaylı değerlendirmesi, rehabilitasyon programının içeriğini belirlediği için önemlidir.
-Öykü: Egzersiz / Antrenman yükünde artış ( sıklığı, tipi, dinlenme aralıkları) ile ilişkili sinsi bir başlangıçlı ağrı öyküsü vardır. Akut olarak daha nadir oluşmaktadır.
-Ağrı: Tendinopatili hastalar genellikle tendonda lokalize olan ve tendon yüklenmesiyle ilişkili ağrıyı bildirirler.
Patellar tendinopati sıçrama aktivitelerinde ağrı yaratır.
Aşil tendinopatisi olan kişiler en çok koşma ilgili aktivitelerde ağrı hissederler.
Tendinopatiler başlangıç şikayetleri tipik olarak egzersizin başlangıcındaki ağrı veya rahatsızlıktır. Ağrı aktivite ile ağrı azalır. Eğer durum daha ilerlerse egzersiz sırasında da ağrı hissedilir ve aktivitenin durmasına neden olabilirler.
Tendinopatili hastalarda, (özellikle de Aşil) sabah rahatsızlığı/ağrısı görülür (“sertlik”).
Fiziksel Değerlendirme:
Fiziksel değerlendirmenin en önemli bileşeni kas-tendon fonksiyonu, alt ekstremite kinetik zincir fonksiyonu ve lumboepelvik kontrolün değerlendirilmesidir.
Bunun için topuk kaldırma testi (calf raise) kullanılabilir.
Patellar tendinopati için, Quadriseps ve Gluteal kas gruplarının kuvvetini sırasıyla bir Decline Squat testi ve Single Leg Squat testi kullanarak değerlendirmek de önemlidir.
Kronik tendinopatili hastalarda Quadriseps ve Calf kas atrofisi görülebilir. Çevre ölçümü, kas atrofisini göstermek için yararlı bir klinik ölçüm olsa da güvenilirliği düşüktür.
Ağrı ve işlev bozukluğunun düzeyi Victoria Spor Değerlendirme Enstitüsü (VISA) ile ölçülebilir.
Tendinopatili hastalarda alt ekstremite biyomekaniğinin iyi değerlendirilmesi gerekir. Özellikle aşırı ayak pronasyonu, ayak bileği dorsifleksiyon hareket açıklığının azalmasına dikkat edilmelidir.
Tendonun muayenesi ve palpasyonu yapılmalıdır. Özellikle Aşil tendonunun orta kısmında gözle görülür tendon kalınlaşması yaygındır.
Ancak, hem Aşil hem de Patellar Tendonda enteseal yapışma yerinde tendon patolojisi olduğunda, kalınlaşma daha az belirgin olabilir.
İYİLEŞMENİN İZLENMESİ VE REHABİLİTASYON PROGRAMININ ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Tendinopati rehabilitasyonunun temel amacı, tendon yükleme aktiviteleri sırasında ağrının azaltılması veya ortadan kaldırılması, normal fonksiyonun yeniden sağlanması olmalıdır.
Hasta rehabilitasyon programı sırasında düzenli olarak yeniden değerlendirilmelidir.
Radyolojik görüntülemede tendon morfolojisindeki iyileşme yavaş olabilir veya hiç gerçekleşmeyebilir.
Tendon palpasyonu da tendinopatideki ilerlemeyi ölçmede etkisiz kalabilir.
Tendinopatide Ölçüm Sonuçları: Rehabilitasyon programı, hastanın ağrısına ve fonksiyonel düzeyine göre sürekli olarak gözden geçirilerek değiştirilmelidir.
Bunun için VISA anketleri kullanılabilir.
Sabah sertliği
Aktivite ile ağrı
Her tendinopatiye özgü fonksiyonel sınırlamalar gibi ağrı davranışlarını değerlendirir.
VISA puanları, kısa sürelerdeki değişime duyarlı değildir. VISA puanının her uygulanması arasında en az 1 ay geçmesi gerekir.
Tendinopati Rehabilitasyonunda İlerlemenin Fonksiyonel Değerlendirmesi:
Fonksiyonel klinik testler, rehabilitasyon programı hakkında feedback sağlar. VISA’ya göre daha kısa zaman dilimi değişikliklerine daha duyarlıdır.
Ayrıca hem kas-tendon fonksiyonunu hem de pelvik/alt ekstremite kinetik zincirini değerlendirirler. Temel testlerden bazıları aşağıda açıklanmıştır.
Ancak test seçimi klinisyenin hangisini rahat kullanabileceğine ve hastanın ağrısına ve atletik yeteneğine bağlı olmalıdır.
Her değerlendirme kategorisi, önerilen klinik testlerden en az biri veya aşağıdaki tablodaki eşdeğer bir test kullanılarak değerlendirilmelidir.
Bu testler, VAS gibi doğrulanmış bir ağrı ölçeği kullanarak hem hareket kalitesini hem de ağrı miktarını ölçmelidir. Değerlendirilmesi gereken iki ana kategori:
Kas-tendon fonksiyonu:
Pelvik ve alt ekstremite kinetik zincirinin işlevi: “Hop testleri” kullanılarak değerlendirilebilir.
Lumboepelvik kontrol eksikliğini rehabilitasyon programının önemli bir bileşenidir.Lumboepelvik kontrol eksikliğinin alt ekstremite kinetik zincirindeki yük dağılımını değiştirme potansiyeli vardır.
Değerlendirme için “Dip Testi” ve “Single Leg Squat testi” kullanılabilir.
Dip testi orta-yüksek düzeyde atletik yeteneği olanlar için,
“Single Leg Stand Testi” ise daha düşük düzeyde atletik yeteneği olanlar için,
Squat ve Calf Raise Testi sırasında Lumboepelvik Stabilitenin değerlendirilmesi önemlidir.
(Resim:Dip Test)
| Değerlendirme kategorisi | Tendon yaralanması | Klinik test ölçüm özellikleri | Testin açıklaması | |
| Kas-Tendon Fonksiyonu | Patellar Tendinopati | Single Leg Squat | 1. Hareket kalitesi ve pelvik/alt ekstremite kontrolü (Hop Testinde tanımlandığı gibi) 2. Ağrı-VAS ve ağrının oluştuğu diz açısı | Hasta tek ayak üzerinde durur ve dik duruşunu korumaya çalışırken, ağrı olana ya da diz fleksiyonu 90 olana kadar yavaşça squat yapar. |
| Decline Squat | 1. Hareket kalitesi ve pelvik/alt ekstremite kontrolü (Hop Testinde tanımlandığı gibi) 2. Ağrı-VAS ve ağrının oluştuğu diz açısı | Hasta 25 derece açılı decline board üzerinde durur ve dik bir duruş sürdürmeye çalışırken çömelir. | ||
| Aşil Tendinopatisi | Topuk kaldırma endurans testi | 1. Yorgunluk veya ağrı oluncaya kadar topuk kaldırma sayısı 2. Ağrı (VAS) | Tek ayak üzerinde durulur. Ayak, Yerden başlayıp tam fleksiyona doğru topuk kaldırılır. Yorgunluk veya ağrı oluşuncaya kadar topuk kaldırma tekrarlanır. | |
| Topuk kaldırma kuvvet testi | 1. Yorulma veya güçsüzlük noktasında taşınan ağırlık. | Yerde tek ayak üzerinde durulur ve ağırlık içeren bir sırt çantası taşınır veya calf-raise makinesi kullanur. Yerden başlayıp tam fleksiyona doğru topuk kaldırılır. Ağrı veya güçsüzlük nedeniyle artık hareketi yapamayacak duruma gelene kadar yavaş yavaş ağırlık artırılır. | ||
| Alt Ekstremite Pelvik Kinetik Zincir Fonksiyonu | Patellar Tendinopati & Aşil Tendinopatisi | Hop test | 1. Atlamanın kalitesi i Pelvisin aşırı hareketi gibi pelvik/alt ekstremite kontrolü ii Diğer bacağa kıyasla atlama yüksekliği 2. Ağrı – İniş ve kalkış sırasında VAS kullanılarak. | Hasta tek ayak üzerinde durur ve aynı noktada saniyede yaklaşık iki sıçrama frekansıyla ardışık 5-6 ritmik atlama gerçekleştirir. |
| Mesafe için Hop Test | 1. Bir atlamayla katedilen mesafe 2. İniş kalitesi, denge ve pelvik/alt ekstremite kontrolü (Hop Testinde tanımlandığı gibi) | Hasta tek ayak üzerinde durur ve mümkün olan en uzak mesafeye ulaşmaya çalışarak ileri doğru bir sıçrama yapar. | ||
| Yükseklik için hop test | 1. Ulaşılan maksimum yükseklik 2. İniş kalitesi, denge ve pelvik/alt ekstremite kontrolü (Hop Testinde tanımlandığı gibi) | Hasta tek ayak üzerinde durur ve mümkün olduğu kadar yükseğe sıçramaya çalışarak dikey bir sıçrama yapar. Counter-movement-jump veya Standing-jump olarak gerçekleştirilebilir. | ||
| Dip Test | 1. Kalça adduksiyonu ve lateral/anterior pelvik tilt gibi pelvik kontrol kaybının görüldüğü diz açısı | Denge desteği için arkadaki bir sandalyeye ayağı hafifçe yaslayarak, ağırlık taşımayan ayakla tek bacak squat. | ||
| Single Leg Standing Test | 1. Pelvisin ağırlık taşımayan tarafının inferiora hareketi gibi pelvik kontrol kaybı. | Hasta tek ayak üzerinde durur ve ağırlık taşımayan bacağını kalça ve diz fleksiyonunda 90° olacak şekilde hareket ettirir. | ||
ÖNEMLİ NOKTALAR
- Tendinopati rehabilitasyonunun zordur ve uzun sürebilir.
- Kronik tendon patolojisi, başarısız iyileşme durumu olarak kabul edilir
- Patolojik tendonlarda nörovasküler demetlerin tendon ağrısı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.
- Tendinopatili hastalarda alt ekstremite kas-tendon kinetik zincir fonksiyonunu ve Lumbo-pelvik kontrolü belirlemek için kapsamlı bir klinik değerlendirme yapılmalıdır.
- Tanımlanan herhangi bir etyolojik faktörün bir rehabilitasyon programının parçası olarak yönetilmesi gerekir.
KAYNAK
Kountouris A, Cook J. Rehabilitation of Achilles and patellar tendinopathies. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(2):295-316. doi:10.1016/j.berh.2006.12.003
