[Bir vaka serisi ve literatür taraması]

Ön çapraz bağ (ACL) iyileşme potansiyeli en düşük olan bağlardan birisidir.

Birçok yazar kendi-kendine iyileşme vakaları bildirmiştir. Ancak günümüzde ACL rüptürünün başarılı iyileşmesini ve daha da önemlisi işlevselliğini ve spora dönme yeteneğini öngörmek zordur.

GİRİŞ

ACL rüptürü tedavisinin temel dayanağının aslında cerrahi olduğu düşünülmektedir. Ancak literatürde, cerrahi tedavi olmaksızın kendi kendine ACL iyileşmesi ile diz stabilitesinde iyileşme elde eden birkaç hasta raporu vardır.

Son zamanlarda yapılan histolojik ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) çalışmaları,

ACL’nin proksimal üçte birlik kısmındaki yırtıkların, MCL’ye benzer bir intrinsik iyileşme tepkisine sahip olabileceğini öne sürmektedir.

Bu çalışmanın temel amacı ACL rüptürü sonrası non-operatif tedavi uygulanan bir popülasyonda kendiliğinden iyileşme vakaları araştırmaktır.

Diğer bir amaç ise ACL iyileşmesine yönelik sonuçları, endikasyonlara ilişkin kanıtları ve konservatif tedavi stratejilerini bildirmek için güncellenmiş bir literatür taraması yapmaktır

METHOD

Akut tam ön çapraz bağ rüptürü yaşayan ve cerrahi dışı tedavi uygulanan 6 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. (ACL rüptürü tanıları klinik-Lachman ve Pivot Shift Testleri- ve MR incelemesi ile konulmuştur.)

Beyaz okların gösterdiği koyu siyah demet sağlam olan ön çapraz bağı gösteriyor.

Kırmızı okların gösterdiği yerde bu siyah kalın demetin olmadığı görülüyor. Yani rüptüre olmuş bir bağ.

Yaralanmadan 6 ay sonra tüm hastalara yeniden MR çekilerek değerlendirilmiştir.

NO- YAŞ- CİNSİYET- SAĞ-SOL- BMI- YARALANMA MEK- LEZYON TİPİ- İLŞKİLİ LEZYON

Tip I yırtık (proksimal avülsiyon yırtığı, distal-proksimal uzunluğun >%90’ında yerleşmiş), Tip II yırtık (proksimal yırtık, distal-proksimal uzunluğun %75-%90’ında yerleşmiş) Rehabilitasyon:

İlk yönetim, ekstansiyon brace’i ve 3 hafta boyunca koltuk değneğiyle yürümeyi (kısmi ağırlık verme) içermekteydi.

VMO ve izometrik kuadriseps egzersizlerinin aktivasyonuna odaklanılmıştır. Tam hareket açıklığını yeniden kazandırılmıştır.

Yaralı alt ekstremitenin gücünü ve propriyosepsiyonunu iyileştirmek için en az 2 ay boyunca bir fizyoterapist tarafindan takip edillmiştir

* Spesifik bir rehabilitasyon protokolü belirlenmemiştir.*

Takip:

Klinik değerlendirmeler ilk 3 ay boyunca aylık olarak yapılmış ve yaralanmadan 6 ay sonra MR çekilmiştir.

Son takipte hastalar Lysholm skalasına, Uluslararası Diz Dokümantasyon Komitesi (IKDC) skoruna, Diz yaralanması ve Osteoartrit Sonuç Skoruna (KOOS) göre değerlendirilmiştir.

Fizik muayenede, Lachman testi, pivot shift testi ve yaralı ve sağlıklı dizler arasındaki farkın (side-to-side) KT-1000™ artrometre ile milimetre cinsinden ölçülmesi yer almıştır.

ACL yaralanma bölgesini Van der list ve ark. göre sınıflandırmak için MRI’ların retrospektif bir değerlendirmesi yapılmıştır.

Ayrıca ACL’nin spontan iyileşmesi ile ilgili literatür taraması sonucu 8 çalışma araştırmaya dahil edilmiştir.

Diz stabilitesi tüm çalışmalarda sonuç ölçüm araçları olarak kullanılan Lachman testi, KT-1000 ve KT-2000 ile klinik olarak değerlendirilmiştir.

SONUÇLAR

Vaka çalışması: ortalama takip süresi: 13 aydı (6-20 ay arası); Son değerlendirme için (6 aylık takip sonrası) klinik sonuçlar Tabloda gösterilmektedir.

Yeniden yaralanma korkusu nedeniyle spor aktivitesinde azalma olduğunu bildiren 1 hasta dışında,

Tüm hastalar yaralanma öncesi spor aktivite düzeyine dönmüştür.

Tüm hastalarda 6. ayda yapılan MRI, homojen sinyalli ve ikincil belirtilerin kaybolduğu uçtan uca sürekli bir ACL’yi ortaya çıkarmıştır.

Literatür taraması:

Çalışmalardaki başarısızlık oranı toplam 50 hasta için %0-%73 arasındadır.

[Kurosaka ve ark.’nın olgu sunumunda her iki hasta da spora dönmüş ancak sadece bir tanesinde yaralanma öncesi aktivite düzeyine ulaşıldığı belirtilmiştir.

Malanga ve ark. olgu sunumundaki hasta spora ancak korse ile dönebilmiştir.

Costa-Paz ve ark. çalışmasındaki 14 hastanın tamamı yaralanma öncesi aktivite seviyelerine geri dönmüştür.

Razi ve ark. makalesindeki 15 hastanın tümü sporlarına geri dönmüş ancak herhangi bir kısıtlamanın olup olmadığı belirtilmemiştir.

Diğer çalışmalarda hastaların yaralanma sonrası elde ettiği aktivite düzeyine ilişkin veriler bildirilmemiştir.]

TARTIŞMA

Mevcut makalenin ana bulgusu: Rüptüre bir ön çapraz bağın kendiliğinden iyileşmesi ve diz fonksiyonunun iyi bir restorasyonu mümkündür.

Farklı makaleler analiz edildiğinde ACL’nin proksimal üçte birlik lezyonların daha yüksek iyileşme potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir.

ANCAK;

Hem vaka hem de literatürdeki çalışmalarda hastalar oldukça heterojen tedaviler almıştır.

Derlemeye dahil edilen farklı makaleler arasında popülasyonlar, tedaviler ve sonuçlar (iyileşmenin tanımı da dahil olmak üzere) hastalara çok fazla heterojenlik katmaktadır.

Mevcut olgu çalışmasının ise çeşitli sınırlamaları vardır: Sadece 6 hasta rapor edilmiş olup, bu durum ACL lezyonlarının cerrahi dışı tedavisi hakkında herhangi bir sonuca varılmasını engellemektedir.

ÖZETLE;

Bu derleme, ACL’nin iyileşme potansiyeline sahip olduğunu ve bazı koşullar altında iyileşebileceğini öne sürmektedir.

Konservatif tedavi, akut rüptürden sonra başarılı bir iyileşmeye yol açabilir; ancak bu nadir bir olaydır ve yazarlara göre cerrahi tedavi (rekonstrüksiyon veya onarım) atletik hastalar için zorunludur ve tüm aktif hastalara şiddetle tavsiye etmektedirler.

Düşük fiziksel gereksinimi olan hastalarda ise yazarlar, rekonstrüksiyon öncesi konservatif bir periyodun, hastalar için cerrahi riskin ve toplam ameliyat sayısının azalması gibi çeşitli faydaları olduğuna inanmaktadır.

Bununla birlikte, klinik sonuçlar ve yeterli rehabilitasyon protokolleri hakkında hala kanıt eksikliği bulunmaktadır.

KAYNAK:

Previ L, Monaco E, Carrozzo A, et al. Spontaneous healing of a ruptured anterior cruciate ligament: a case series and literature review. J Exp Orthop. 2023;10(1):11. Published 2023 Feb 4. doi:10.1186/s40634-022-00566-9