Lumbodorsal Fasya ve Ağrı

Geçtiğimiz birkaç yıl içinde, lumbodorsal (torakolomber) fasya “idiyopatik bel ağrısı”nın (bilinen bir nedeni olmadığı belirtilen ağrı) olası kaynaklarından biri olarak öne sürülmüştür. Yazarlar Jan Wilke, Robert Schleip, Werner Klinger ve Carla Stecco, Biomed Research International’da bel ağrısı olan hastalarda lumbodorsal fasyanın olası rolünü araştıran ve özellikle histolojik çalışmalar ile deneysel araştırmalardan elde edilen bulguları birleştirmeye odaklanan bir inceleme kaleme almıştır.

Yayınlanmış araştırmalardan yola çıkan yazarlar şunu bulmuşlardır:

• Histolojik çalışmalarda, hem kemirgenlerin hem de insanların lumbodorsal fasyasının nosiseptif afferent ağrı lifleri ile yoğun bir şekilde innerve olduğu bulunmuştur. Lumbodorsal fasyanın kimyasal stimülasyonunun şiddetli ve özellikle uzun süreli hassasiyet süreçlerini ortaya çıkardığı gösterilmiştir. Bu çalışmalar, lumbodorsal fasyanın açık bir nosiseptif nöral kapasite sergilediğini ve bu nedenle bazı bel ağrısı vakalarında bir ağrı kaynağı olabileceğini göstermektedir.

• Morfolojik değişiklikler açısından, Langevin ve arkadaşları tarafından yapılan ultrason incelemesi, sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldığında kronik bel ağrısı hastalarının lumbodorsal fasyasında makaslama gerilim aktarımında bir azalma olduğunu göstermiştir. Bu değişikliğin önceki yaralanma veya enflamasyonun neden olduğu doku yapışıklıkları ile açıklanabileceği akla yatkın görünmektedir. Buna ek olarak, hareketsizlik veya inaktivite, tabakalar arasındaki hyaluronik asidin tiksotropik davranışı nedeniyle potansiyel olarak makaslama geriliminin azalmasına neden olan başka bir faktörü temsil etmektedir. Dolayısıyla, doku değişikliklerinin bel ağrısı hastalarında günlük bel hareketlerindeki sedanter azalmanın bir sonucu olması pekâlâ mümkündür. Ancak bu bulgular, gözlemlenen doku değişikliklerinin bel ağrısının bir nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu sorusuna yanıt verememektedir.

• Çeşitli in vivo incelemeler, lumbodorsal fasyanın mekanik, kimyasal veya elektriksel uyarımından sonra, sinir sisteminin dorsal boynuz duyu nöronlarının özellikle güçlü ve uzun süreli sensitizasyonuyla yanıt verdiğini göstermektedir. Aşırı yüklenme, mikro yaralanmalar ve/veya enflamasyona yatkınlık olduğu varsayıldığında, bu tür doku irritasyonlarının idiyopatik sırt ağrısı olan hastalarda sıklıkla gözlenen önemli nosiseptif ağrı adaptasyonlarını tetikleyebileceği sonucuna varılabilir.

Yazarlar ayrıca fasya aracılı bel ağrısı hissi için üç olası mekanizma önermişlerdir:

(1) lumbodorsal fasyadaki nosiseptif sinir uçlarını irrite eden mikro yaralanmalar doğrudan sırt ağrısına neden olabilir (Bkz. Şekil 1)

Şekil 1. Fasya kaynaklı bel ağrısı vakalarında olası birkaç senaryodan ikisi. (1) Mikro yaralanmalar ve/veya enflamasyon ve bunun sonucunda lomber fasyadaki nosiseptif ağrı sinir uçlarının iritasyonu, fasyal nosiseptörlerin hassaslaşması ile birlikte doğrudan bel ağrısına neden olabilir. (2) immobilite ve/veya yaralanmaya bağlı doku deformasyonu proprioseptif sinyali bozabilir. Bu durum fasyal nosiseptörlerin hassaslaşmasına neden olur ve omurilikteki ilgili nöronların işleyişini değiştirerek hafif uyarımlarda bile potansiyel nosiseptif sinyallere daha güçlü yanıt vermelerini sağlar. (Wilke ve ark., 2017’den)

(2) örneğin hareketsizlik, kronik aşırı yüklenme veya mikro yaralanma sonrasında dokunun yeniden yapılandırılması propriyoseptif sinyalleri olumsuz etkileyebilir ve bu da geniş dinamik aralıklı nöronların aktiviteye bağlı hassaslaşması yoluyla ağrı eşiğini düşürebilir (Şekil 1)

Şekil 2. Fasya kaynaklı bel ağrısı için üçüncü bir senaryoda (3), kas lifleri, faset eklem kapsülleri, spinal sinir kökleri veya disklerin anulus fibrozusu gibi diğer dokuların irritasyonu, omuriliğin aynı segmental seviyesi tarafından innerve edilen lumbodorsal fasyada artmış bir duyarlılık ortaya çıkarabilir. Fasyal sinir uçlarının artan hassasiyeti daha sonra hafif uyarıma yanıt olarak bile nosiseptif sinyale yol açacaktır. (Wilke ve ark., 2017’den)

(3) aynı spinal segmental seviyeler tarafından innerve edilen diğer dokulardan gelen nosiseptif girdi, lumbodorsal fasyada artmış bir duyarlılık ortaya çıkarabilir (Şekil 2).

Ve elbette bu üç sürecin çeşitli kombinasyonları da mümkündür.

Sonuç

Tıp / allopatik dünya, eklem dışı miyofasyal dokuların bel ve diğer ağrı ve işlev bozukluğu sendromlarına katkısını çoğu zaman göz ardı etmektedir. Sonuç olarak, radyografik incelemede (röntgen) herhangi bir kemiksel yapısal hasar bulunmazsa ve MR incelemesinde annüler disk hasarı görülmezse, hastanın ağrısı genellikle idiyopatik, yani kaynağı bilinmeyen ağrı olarak tanımlanır (kelime kökü “idio”, “idiot” kelimesiyle aynı kökten gelir, yani bilmemek). Miyofasyal disfonksiyonun, yumuşak doku palpasyonu ve esneme uzunluğu değerlendirmesi gibi doğrudan manuel ve hareket değerlendirme teknikleri olmadan teşhis edilmesi/değerlendirilmesi esasen imkansızdır. Bu nedenle, tıp pratisyenleri genellikle miyofasyal disfonksiyonu gözden kaçırırlar.

Robert Schleip tarafından eklenen yorumlar

Manuel terapistler için bu makale, en azından bazı bel ağrısı vakalarının lomber fasyadan kaynaklanabileceği yönündeki uzun süredir var olan varsayımı desteklemektedir. Lomber fasyanın azalmış makaslama hareketliliği bu vakalarda merkezi bir rol oynuyor gibi görünmektedir. Bu durum lomber fasyadan gelen proprioseptif sinyalleri azaltma eğiliminde olacağından, bel ağrılı hastaların tedavisine sadece dikey kompresyon yerine yatay doku traksiyonu (cilde paralel) içeren manuel tekniklerin dahil edilmesi faydalı olacaktır.

Şekil 3: Child’s pose (çocuk pozu)

Birçok bel ağrısı vakası için bir başka sonuç da, yüzeysel doku katmanlarına odaklanan bir miyofasyal tedavinin genellikle daha derin dokulara odaklanmaktan daha etkili olabileceği olacaktır. Hastayla dua pozisyonunda (yogada çocuk pozisyonu) veya benzeri bir pozisyonda çalışmak, eğer bu kolayca mümkünse, daha derin kas liflerini nispeten rahat bir durumda tutarken, manuel deformasyonu esas olarak yüzeydeki önceden gerilmiş lomber fasyaya yönlendirmek için iyi bir yol olabilir. Bu pozisyonun çoğu fasya odaklı yoga stilinde ve aynı zamanda miyofasyal entegrasyonun Rolfing yönteminde sıklıkla yer alması şaşırtıcı değildir (Şekil 3).